基于疼痛和關(guān)節(jié)僵硬探討肩周炎推拿策略

羅詳飛　陳蘭　肖清清　黃曉蓉　古志勇

摘要：肩周炎的兩大主要癥狀是疼痛和關(guān)節(jié)僵硬功能受限。目前肩周炎的治療就是針對(duì)其兩大主要癥狀，以緩解疼痛和改善功能為目的。因此，推拿策略應(yīng)圍繞該兩大主要癥狀，知其體相，識(shí)其部位，以避免盲目治療;分期論治，扶正祛邪，抓主癥，以彰顯辨證辨筋論治;動(dòng)靜結(jié)合，提高醫(yī)患認(rèn)知，消除顧慮。

關(guān)鍵詞：肩周炎;疼痛;關(guān)節(jié)僵硬;推拿

中圖分類號(hào)：R274.96????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2019）09-0117-03

Discussion on Massage Strategies for Scapulohumeral PeriarthritisBased on Pain and Joint Stiffness

LUO Xiangfei¹， CHEN Lan¹， XIAO Qingqing²， HUANG Xiaorong¹， GU Zhiyong³

1. Orthopedics Department， Chengdu Xindu District Hospital of TCM， Chengdu 610500， China;2. Sichuan Orthopedics Hospital， Chengdu 610041， China; 3. Yudu County Hospital of TCM， Ganzhou 342300， China

Abstract： The two main symptoms of scapulohumeral periarthritis are pain and limited function of joint stiffness. At present， the treatment of scapulohumeral periarthritis?is targeted to its two main symptoms， aiming at relieving pain and improving function. Therefore， Tuina strategies should focus on the two main symptoms， knowing their physical features and recognizing their locations， in order to avoid blind treatment; scapulohumeral periarthritis should be treated by stages， strengthening healthy qi and eliminating pathogens， grasping the main symptoms and highlighting the syndrome differentiation and treatment variation; combination of dynamic and static should be addressed to improve the doctor-patient cognition， and eliminate concerns.

????Keywords：?scapulohumeral periarthritis;?pain;?joint stiffness;?massage

臨床上，肩周炎有廣義和狹義之分。廣義是指由多種病因?qū)е聺u進(jìn)性發(fā)展的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織炎性粘連、僵硬引起肩關(guān)節(jié)疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙，甚則肌肉萎縮的一組疾病統(tǒng)稱，包含肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、凍結(jié)肩、肩峰撞擊綜合征等;狹義則指凍結(jié)肩（粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎）。茲主要討論狹義肩周炎。肩周炎是肩部的常見病，好發(fā)于40～70歲，而以50歲左右最多見^[1-3];女性多于男性，左右側(cè)無明顯差異，一側(cè)發(fā)病后對(duì)側(cè)發(fā)病概率約為10%，同側(cè)復(fù)發(fā)者罕見^[3]。

有資料顯示，糖尿病患者的肩周炎發(fā)病率為10%～20%^[4-6]，且病情更重，病程遷延，療效差，常呈頑固性疼痛。肩周炎分為原發(fā)和繼發(fā)兩類。原發(fā)性肩周炎是病因不明確的特發(fā)性肩周炎，繼發(fā)性肩周炎是指因外傷或手術(shù)出現(xiàn)的。肩周炎的兩大主癥是疼痛和關(guān)節(jié)僵硬功能受限。急性期的主癥為疼痛，慢性期的主癥是關(guān)節(jié)僵硬功能受限。肩周炎治療目的是緩解疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。茲從肩周炎兩大主要癥狀的特點(diǎn)探討其推拿治療。

1 ?兩大主癥特點(diǎn)

疼痛是肩周炎早期主要癥狀。在性質(zhì)上，發(fā)病初期僅為酸痛，呈漸進(jìn)性加重，夜間更甚并影響睡眠，亦可為鈍痛、刀割樣疼痛，常于受寒及勞累后加重;在部位上，主要位于肩部，可放射至背、手、頸、前臂等，肩關(guān)節(jié)外展、外旋、后伸時(shí)疼痛加劇。壓痛的范圍廣泛，但以肩峰下滑囊、結(jié)節(jié)間溝、喙突、大結(jié)節(jié)等處多見，若有明顯滑膜積液或腫脹時(shí)，肩關(guān)節(jié)整個(gè)區(qū)域內(nèi)均有壓痛。根據(jù)不同病理過程，肩周炎可分為急性期、粘連期、緩解期，但臨床表現(xiàn)為典型分期的并不多見。急性期疼痛最為嚴(yán)重，持續(xù)大約2～9個(gè)月后逐漸緩解，但仍有部分患者長期遺留不同程度疼痛。

關(guān)節(jié)僵硬功能受限是肩周炎另一主要癥狀，關(guān)節(jié)僵硬和功能受限常伴隨。關(guān)節(jié)僵硬以晨起為甚，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)。功能受限主要以外展、外旋、后伸、內(nèi)旋為主，如不能穿脫衣服、梳理頭發(fā)、清洗背部等。關(guān)節(jié)僵硬功能受限是關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織粘連的結(jié)果。

肩周炎病位在筋，病機(jī)不外乎虛實(shí)，核心是筋失濡養(yǎng)。其內(nèi)因是正氣不足，而邪氣是發(fā)病的重要條件。虛則不榮則痛，實(shí)則不通則痛。治療關(guān)鍵在“通”，扶正補(bǔ)虛可通，祛邪通絡(luò)化瘀亦可通，主要抓主癥辨虛實(shí)以扶正祛邪。肩周炎可歸為慢性筋傷范疇，其病理改變主要是絡(luò)脈痹阻、筋肉粘連、關(guān)節(jié)不利。生理上，筋的特性乃各循其位，喜溫惡寒，喜柔惡剛，賴血養(yǎng)，主動(dòng)且須諸筋協(xié)調(diào)^[7]。因此，推拿應(yīng)發(fā)揮好祛邪（行氣活血、散寒通絡(luò)）和扶正（溫養(yǎng)筋脈、調(diào)和氣血）的作用。

2 ?治療策略

2.1 ?知其體相，識(shí)其部位

推拿遵《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》“十二經(jīng)筋之羅列屬序，又各不同，故必素知其體相，識(shí)其部位，一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”，故知其體相、識(shí)其部位是治療前提。筆者認(rèn)為這不僅要求術(shù)者掌握功能解剖，還須熟識(shí)經(jīng)絡(luò)走向，如此才能治療精確有效，不遺漏。

肩關(guān)節(jié)是由以下6個(gè)部分構(gòu)成的肩關(guān)節(jié)復(fù)合體：盂肱、肩鎖、胸鎖3個(gè)解剖學(xué)關(guān)節(jié)和肩胛-胸壁結(jié)構(gòu)、肩峰下結(jié)構(gòu)（又稱肩峰下關(guān)節(jié)或第二肩關(guān)節(jié)）2個(gè)關(guān)節(jié)樣結(jié)構(gòu)，以及喙鎖間韌帶樣連接，彼此相互協(xié)調(diào)配合，共同完成復(fù)雜和諧的肩部運(yùn)動(dòng)。肩部外展及前舉的活動(dòng)肌是三角肌和岡上肌，岡下肌、小圓肌及肩胛下肌則為了肱骨頭移位而協(xié)同收縮將肱骨頭向盂內(nèi)壓縮。

外旋活動(dòng)肌為岡下肌，小圓肌和三角肌后部則輔助外旋，外旋時(shí)菱形肌和斜方肌使肩胛骨內(nèi)收。內(nèi)旋活動(dòng)肌是胸大肌、背闊肌和肩胛下肌，大圓肌起輔助作用，內(nèi)旋時(shí)前鋸肌和胸小肌使肩胛骨外展。后伸活動(dòng)肌是三角肌中部及后部，肩胛下肌起協(xié)同作用。這有助于術(shù)者根據(jù)患者疼痛部位判斷相應(yīng)出現(xiàn)問題的肌肉，也有利于更準(zhǔn)確找出痛點(diǎn)。

手陽明大腸經(jīng)沿臂外側(cè)至肩峰前下方的肩髃，經(jīng)項(xiàng)部第一胸椎棘突下方，再經(jīng)前方鎖骨上緣入體內(nèi)，絡(luò)于肺，過膈，屬大腸。手太陽小腸經(jīng)沿臂后內(nèi)緣上行，經(jīng)肩關(guān)節(jié)后下方的肩貞、岡下窩中央的天宗、岡上窩中央的秉風(fēng)，繼向上內(nèi)經(jīng)肩外俞、肩中俞，交會(huì)于足陽明胃經(jīng)的缺盆（位于鎖骨上大窩）。手少陽三焦經(jīng)循臂外側(cè)的天井、清冷淵，上行至肩髎（肩峰后下方）。熟悉上述經(jīng)絡(luò)走向有利于更好運(yùn)用經(jīng)絡(luò)理論取穴、配穴。

2.2 ?分期論治，祛邪扶正，抓主癥

急性期以疼痛為主癥，推拿以行氣活血、止痛祛邪為主，輔以溫養(yǎng)筋脈、調(diào)和氣血以扶正。手法輕重交替，應(yīng)在治療前尋找痛點(diǎn)，并施以力度中等深透的分筋和點(diǎn)穴以達(dá)以痛定痛，但以輕柔為主。具體以?、拿、揉、分筋、點(diǎn)穴為主，適當(dāng)配合搖肩手法。

慢性期以功能障礙僵硬為主癥，推拿以溫養(yǎng)筋脈滑利關(guān)節(jié)扶正為主，輔以行氣活血、舒筋活絡(luò)以祛邪。手法主要是松解粘連、舒筋解痙、溫養(yǎng)筋脈，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，重點(diǎn)治療粘連部位，手法可重但以術(shù)后不加重為宜，同時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉。具體以搖法為關(guān)鍵，以?、拿、揉、分筋、點(diǎn)穴為準(zhǔn)備手法，溫養(yǎng)筋脈，改善肩關(guān)節(jié)血供，以利于粘連的修復(fù)及松解，準(zhǔn)備充分才可搖肩，手法應(yīng)以柔和為主，不可剛強(qiáng)，以免造成新的損傷。

手法操作方法。①?肩。?肩前肩后：雙手以掌指關(guān)節(jié)著力，分別置患肩前（中府、云門）和肩后（秉風(fēng)、肩貞、天宗、臑俞）穴作?法4～6 min，以行氣止痛、溫養(yǎng)筋脈。?三角肌：術(shù)者一手托患肘，使患肩外展、內(nèi)收、外展外旋，另手以掌指關(guān)節(jié)著力沿三角肌前后緣及止點(diǎn)處作?法2～3 min，以舒筋活絡(luò)、溫養(yǎng)筋脈。②揉肩。揉中府和天宗，揉肩井和臂臑：以食中環(huán)指末節(jié)指腹或掌根著力，雙手揉患側(cè)中府和天宗1～2 min，揉患側(cè)肩井和臂臑1～2 min，以行氣活血通經(jīng)止痛，溫養(yǎng)筋脈。③拿肩。拿肩縫：雙手分別置于患側(cè)肩關(guān)節(jié)縫、肩井處作拿法1～2 min，以調(diào)和氣血、舒筋活絡(luò)，松解粘連。拿三角肌：沿患側(cè)三角肌作拿法1～2 min，以活血通絡(luò)。拿小腸經(jīng)、心經(jīng)：一手握住患肢前臂，另手沿小腸經(jīng)、心經(jīng)走行，由腋部拿至腕部止，重復(fù)3～4遍，以活絡(luò)止痛，用于伴上肢痛的治療。④分筋。以指端螺紋面或掌根尺側(cè)緣著力，保持深透的壓力，在痛點(diǎn)或筋結(jié)處作由近向遠(yuǎn)或由中心向側(cè)方緩慢的皮下滑動(dòng)，重復(fù)3～4遍，以達(dá)舒筋解攣，松解粘連。⑤點(diǎn)穴。點(diǎn)按曲池、合谷、肩中俞、秉風(fēng)、天宗、腕骨、后溪等以行氣止痛。⑥搖肩。患者坐位，術(shù)者立其身后，一手扶住患側(cè)肩關(guān)節(jié)，另手握持患側(cè)肘部，以肩關(guān)節(jié)為軸心，分別做向前、向后的回環(huán)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。與上述5種手法交替使用，以松解粘連滑利關(guān)節(jié)。如肩關(guān)節(jié)粘連嚴(yán)重，關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重，則扶持肩部的手須將肩胛骨按壓固定，方能避免肩胛胸壁關(guān)節(jié)隨之活動(dòng)。

2.3 ?動(dòng)靜結(jié)合，認(rèn)識(shí)正確

運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ)治療，在本病治療及康復(fù)過程中有特別重要意義。急性期以疼痛為主，被動(dòng)活動(dòng)有較大范圍，此時(shí)應(yīng)減輕持重，減少肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，進(jìn)行輕柔（疼痛耐受范圍內(nèi)）功能鍛煉，靜中有動(dòng)，動(dòng)靜結(jié)合，以柔為要。慢性期關(guān)節(jié)已粘連，活動(dòng)嚴(yán)重障礙，肌肉萎縮，需加強(qiáng)功能鍛煉，但不應(yīng)操之過急，宜循序漸進(jìn)，逐步加大活動(dòng)范圍和力量，以鍛煉時(shí)不引起劇烈疼痛為度。對(duì)存在關(guān)節(jié)僵硬功能受限患者，可反復(fù)多次少量做外展、上舉、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸活動(dòng)，如手指爬墻（可鍛煉每個(gè)方向活動(dòng)度）、體后拉手（主要鍛煉內(nèi)旋和后伸）等，在疼痛可耐受極限處停留片刻后緩慢收回，可出現(xiàn)以痛定痛效果，還可使肌肉韌帶在持續(xù)應(yīng)力作用下出現(xiàn)蠕變的生物力學(xué)，有利于粘連松解。總之，動(dòng)中有靜，動(dòng)靜結(jié)合，以慢為要。

在肩周炎治療和康復(fù)過程中，醫(yī)生和患者應(yīng)對(duì)其有正確認(rèn)識(shí)，醫(yī)生治療時(shí)不急躁，患者在康復(fù)過程中不急于求成，則能縮短治療和康復(fù)的時(shí)間。值得注意的是，臨床上肩周炎病程長、療效慢，部分患者雖可自行痊愈，但時(shí)間長、痛苦大、功能恢復(fù)不全;有糖尿病的肩周炎患者，病情和預(yù)后都更為嚴(yán)重;另外，外傷誘發(fā)的肩周炎疼痛較重，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢。

3 ?小結(jié)

肩周炎的兩大主要癥狀是疼痛和關(guān)節(jié)僵硬功能受限，其治療就是針對(duì)兩大主癥，以緩解疼痛和改善功能為目的。推拿治療的策略應(yīng)圍繞兩大主要癥狀，遵從筋的特性，知其體相，識(shí)其部位;分期論治，扶正祛邪，抓主癥;動(dòng)靜結(jié)合，認(rèn)識(shí)正確。總之，肩周炎推拿從其兩大主要癥狀入手可抓住關(guān)鍵，突出其重點(diǎn)，分清治療先后，以獲得滿意效果。

參考文獻(xiàn)：

[1] CHO C H， SONG K S， KIM B S， et al. Biological aspect of pathophysiology for frozen shoulder[J]. Biomed Res Int，2018，2018：7274517.

[2] MALAVOLTA E A， GRACITELLI M E C， RIBEIRO PINTO G M， et al. Asian ethnicity：a risk factor for adhesive capsulitis？[J]. Rev Bras Ortop，2018，53（5）：602-606.

[3] CHAN H B Y， PUA P Y， HOW C H. Physical therapy in the management of frozen shoulder[J]. Singapore Med J，2017，58（12）：685-689.

[4] LE H V， LEE S J， NAZARIAN A， et al. Adhesive capsulitis of the shoulder：review of pathophysiology and current clinical treatments[J]. Shoulder Elbow，2017，9（2）：75-84.

[5] KINGSTON K， CURRY E J， GALVIN J W， et al. Shoulder adhesive capsulitis：epidemiology and predictors of surgery[J]. J Shoulder Elbow Surg，2018，27（8）：1437-1443.

[6] RAMIREZ J. Adhesive capsulitis：diagnosis and management[J]. Am Fam Physician，2019，99（5）：297-300.

[7] 何洪陽.骨傷推拿[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002：161-162.