鹽酸氫嗎啡酮復合羅哌卡因在腰硬聯合阻滯剖宮產術中的應用

吳生洋　聶繼英　鄭輝勇　黃愛蓮　李建華　李艷

【摘要】 目的：研究鹽酸氫嗎啡酮復合羅哌卡因在腰硬聯合阻滯剖宮產術中的應用效果。方法：選取2018年1月-2019年2月來本院接受腰硬聯合阻滯剖宮產術86例孕婦作為研究對象，隨機分為兩組，每組43例。參與組采用羅哌卡因，聯合組采用鹽酸氫嗎啡酮復合羅哌卡因。觀察兩組麻醉平面、麻醉起效時間、麻醉效果，統計兩組需調整麻醉平面人數、不良反應發生情況，監測兩組術前、麻醉前、麻醉后5 min、麻醉后10 min、麻醉后30 min、術后即刻的舒張壓、收縮壓、心率及血氧飽和度。結果：聯合組麻醉平面與麻醉效果評分均高于參與組，麻醉起效時間短于參與組，需調整麻醉平面人數少于參與組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術前、麻醉前舒張壓、收縮壓、心率及血氧飽和度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;參與組麻醉后5、10、30 min及術后即刻舒張壓、收縮壓、心率及血氧飽和度均高于聯合組（P<0.05）。結論：鹽酸氫嗎啡酮復合羅哌卡因在腰硬聯合阻滯剖宮產術中的應用效果顯著，具有較高的臨床推廣價值。

【關鍵詞】 鹽酸氫嗎啡酮; 羅哌卡因; 剖宮產術

Application of Hydromorphone Hydrochloride Combined with Ropivacaine in Combined Lumbar and Hard Block Cesarean Section/WU Shengyang，NIE Jiying，ZHENG Huiyong，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：0-020

【Abstract】 Objective：To study the application effect of Hydromorphone Hydrochloride combined with Ropivacaine in combined lumbar and hard block cesarean section.Method：86 patients received combined lumbar and hard block cesarean section in our hospital from January 2018 to February 2019 to were selected as research objects and randomly divided into two groups，43 cases in each group.Ropivacaine was used in the participating group and Hydromorphone Hydrochloride combined with Ropivacaine was used in the combined group.The anesthesia plane，onset time and anesthesia effect of patients in two groups were observed.The number of patients in two groups who needed to adjust the anesthesia plane and the occurrence of adverse reactions were counted.Preoperative，pre-anesthesia，5，10，30 min after anesthesia and immediately after surgery were monitored for diastolic blood pressure，systolic blood pressure，heart rate and blood oxygen saturation in two groups.Result：The level of anesthesia and the score of anesthesia effect in the combined group were higher than those in the participating group，the onset time of anesthesia was shorter than that in the participating group，and the number of patients who needed to adjust the level of anesthesia in the combined group was less than that in the participating group，there were statistical significance（P<0.05）.The incidence of adverse reactions of two groups compared，and there was no statistical significance（P>0.05）.There were no differences in diastolic blood pressure，systolic blood pressure，heart rate and blood oxygen saturation between two groups before operation and anesthesia（P>0.05）.5，10，30 min after anesthesia and immediately after surgery，diastolic blood pressure，systolic blood pressure，heart rate and blood oxygen saturation of the participating group were higher than those of the combined group（P<0.05）.Conclusion：Hydromorphone Hydrochloride combined with Ropivacaine has a significant effect in combined lumbar and hard block cesarean section， which has a high clinical value.

【Key words】 Hydromorphone Hydrochloride; Ropivacaine; Cesarean section

First-authors address：Yichun Peoples Hospital， Yichun 336000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.005

剖宮產是外科手術的一種，也是當前很多孕婦分娩時主動選擇的方式。該手術方式能有效地避免因陰道生產可能對嬰兒或母親性命及健康造成損害的一種分娩方式，其在解決妊娠并發癥、并發癥及降低母嬰死亡率方面有著非常重要的作用[1]。但是剖宮產手術作為一種創傷性操作還會在一定程度上給患者造成創傷，手術中往往需要實施有效麻醉，才可確保手術的安全性。因此，對于剖宮產分娩的孕婦，應選取適當的麻醉方式。本研究選取擇期行腰硬聯合阻滯剖宮產術患者采用鹽酸氫嗎啡酮復合羅哌卡因開展研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年2月在本院接受腰硬聯合阻滯剖宮產術86例患者作為研究對象。納入標準：經B超診斷孕周符合;單胎;同意接受腰硬聯合阻滯剖宮產術治療。排除標準：有手術禁忌證，諸如凝血功能障礙等;合并嚴重精神認知障礙與神經系統疾病;合并嚴重臟器受損或器質性疾病;參與其他研究者。采用隨機數字表法將其分為聯合組和參與組，每組43例。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入室后采用邁瑞PM7000麻醉監護儀，對血氧飽和度、心率、血壓等進行監測，提供鼻導管吸氧，設置氧流量為2 L/min。以20G套管針將上肢靜脈通道開放，給予復方氯化鈉注射液（生產廠家：四川科倫藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20043818，規格：500 mL）給藥劑量為10 mL/kg，靜脈輸注。患者采取左側臥位，行常規消毒與鋪巾，在L2～3間隙穿刺點注射1%鹽酸利多卡因（生產廠家：北京市永康藥業有限公司，批準文號：國藥準字H11020558，規格：2 mL︰40 mg）2%～4%溶液一次不超過100 mg，注射給藥時一次量不超過4.5 mg/kg，局部浸潤麻醉，以一次性硬膜外穿刺針與低阻力剝離注射器連接，實施硬膜外穿刺，在查看穿刺針是否進至硬膜外腔的過程中，以鹽水阻力來檢查確認，從硬膜外將腰麻針導入。參與組從蛛網膜下腔給予1.5 mL 0.5%羅哌卡因注射液（生產廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052716，規格：75 mg/10 mL），注射速度為1 mL/8 s。聯合組給予1.5 mL 0.5%羅哌卡因與100 μg鹽酸氫嗎啡酮注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20120100，規格：2 mL︰2 mg）靜脈輸注，注射速度為1 mL/8 s。將硬膜外導管向頭端置入，給予3 mL 2%利多卡因（生產廠家：上海浦津林州制藥有限公司，批準文號：國藥準字H41022244，規格：5 mL︰0.1 g）注射后，固定導管，協助患者取平臥位，在5 min后對麻醉阻滯平面進行測定，所得結果為麻醉初始平面。如果麻醉平面比T6低，對手術床平面適當調整，使患者取頭低腳高位，保持15°。在5 min后對阻滯平面再次測試，若平面仍比T6低，再給予2%鹽酸利多卡因5 mL硬膜外麻醉。剖宮產將胎兒取出后，給予20 mg相同劑量催產素（生產廠家：馬鞍山豐原制藥有限公司，批準文號：國藥準字H34020474，規格：10 U︰1 mL）+0.9%氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注，術中給予復方氯化鈉液輸注。

1.3 觀察指標與評定標準 觀察比較兩組麻醉平面、麻醉起效時間、麻醉效果，統計兩組需要調整麻醉平面的人數和不良反應發生情況;監測兩組術前、麻醉前、麻醉后5 min、麻醉后10 min、麻醉后30 min、術后即刻的舒張壓、收縮壓、心率及血氧飽和度。麻醉平面的評定：一種麻醉平面測試條，由一層薄膜和一層感溫變色材料構成，感溫變色材料覆蓋在薄膜上。感溫變色材料可采用熱敏色粉。感溫變色材料在溫度變化0.1～1.0 ℃時改變顏色。當椎管內麻醉及外周神經阻滯時，交感神經纖維被阻滯的時間和阻滯范圍最廣，而交感神經支配著大部分的血管，被阻滯時引起阻滯區血管擴張，皮膚血流量增多，皮膚溫度升高，所以通過阻滯區皮膚溫度的升高平面，可間接了解患者痛覺缺失的平面高度。麻醉效果采用Ramsay鎮靜評分進行判定，1分為不安靜、煩躁，2～5分為不同等級睡眠狀態，6分為深睡狀態、呼喊無反應，分值越高表明麻醉效果越好[2]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 聯合組年齡22～36歲，平均（29.4±1.4）歲;體重60～74 kg，平均（67.5±1.5）kg;孕周38～42周，平均（40.1±0.4）周;其中初產婦22例，經產婦21例。參與組年齡23～36歲，平均（29.3±1.5）歲;體重61～75 kg，平均（67.6±1.4）kg;孕周37～42周，平均（40.2±0.5）周;其中初產婦23例，經產婦20例。兩組年齡、體重、孕周等比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉平面、麻醉起效時間及麻醉效果評分對比 聯合組麻醉平面、麻醉效果評分均較參與組高，麻醉起效時間短于參與組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組需調整麻醉平面人數與不良反應發生情況對比 兩組需調整麻醉平面人數比較，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組各時間點舒張壓、收縮壓、心率及血氧飽和度對比 兩組術前、麻醉前舒張壓、收縮壓、心率及血氧飽和度比較，差異均無統計學意義（P<0.05）;參與組麻醉后5、10、30 min及術后即刻舒張壓、收縮壓、心率及血氧飽和度與聯合組相比，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

剖宮產是目前臨床產科重要術式之一，隨著麻醉學、水電解質平衡知識、輸血輸液知識、手術縫合材料及控制感染等技術的不斷提升，使剖宮產成為解決難產及部分婦產科合并疾病的有效手段[3]。據臨床資料記載，剖宮產首次問世于1610年，由外科醫生特勞特曼和顧斯實施，雖然產婦于術后25 d死亡，但這一舉動為醫學界分娩領域提供了新的思路[4-5]。一般來說，經陰道分娩是符合生理與自然的分娩途徑，經分娩過程可準確促進新生兒心肺功能的發育，能夠使其在短時間內適應外界環境，對于產婦則可在短時間內康復;但是在分娩過程中受宮縮影響孕婦可出現劇烈疼痛，外加頭盆不稱、骨產道異常、胎位異常、臍帶脫垂、胎兒窘迫等難產因素，導致胎兒無法順利經陰道娩出;而剖宮產則能夠針對上述問題進行解決，通過從產婦腹部與子宮人為建立切口并將胎兒取出達到分娩目的，并有效避免因宮縮產生疼痛等情況。但是相對而言，剖宮產屬于侵入性操作，實施過程中可對產婦造成一定損傷，術后存在出血、血栓形成、再次妊娠發生前置胎盤、子宮破裂風險，新生兒抵抗能力較經陰道分娩新生兒要差，臨床呼吸系統功能異常與視力功能障礙發生風險高于正常水平[6]。近年來，隨著科學及醫療水平不斷提升，剖宮產術所引起的并發癥及不良風險均有明顯下降，臨床部分孕婦開始逐漸接受剖宮產分娩。但對于剖宮產手術而言，麻醉是決定手術是否成功的關鍵，剖宮產可選取的麻醉方式較多，其中腰硬聯合麻醉具有阻滯完善、麻醉用藥劑量小、起效迅速、不會對機體循環造成過度干擾、便于術后鎮痛、麻醉時間不受限制等諸多優點，故而是近年來剖宮產手術的首選麻醉方式[7-8]。在治療過程中，不僅能取得良好的肌松效果與滿意的麻醉效果，且在硬膜外追加藥物時，不會導致手術時間受到影響，對于剖宮產患者較為適用。

鹽酸氫嗎啡酮為半合成類阿片藥物，多被臨床用于治療需采用阿片類藥物鎮痛患者，其屬于升級版藥物，具有起效快、不良反應小、鎮痛效果好等優點。據臨床資料記載，在血藥治療濃度下，鹽酸氫嗎啡酮藥物中氫嗎啡酮成分與血漿蛋白結合律為8%～19%，經靜脈給藥后穩定分布容積約為30%[9-10]。目前鹽酸氫嗎啡酮鎮痛機制并無準確研究及理論進行證實，而針對中樞神經系統進行抑制已被證實，給藥后可直接發揮鎮靜作用;另外，該藥物還易通過血腦屏障，從而可快速地作用于中樞神經系統，能夠有效地避免致命的呼吸抑制現象。但是進一步調查研究結果指出，鹽酸氫嗎啡酮給藥后可導致機體出現瞳孔縮小等癥狀，并對消化系統、心血管系統、內分泌系統、免疫系統造成不同程度影響，其中消化道可出現胃、膽道和胰腺分泌物的減少、胃竇和十二指腸的收縮及便秘等;心血管系統表現則是由于藥物對外周血管進行擴展而出現低血壓，并導致局部出現瘙癢及潮紅等癥狀;且經臨床體外及動物實驗證明，藥物可使機體內分泌系統與免疫系統各指標出現異常波動[11-12]。因此，在具體治療中需要進一步了解患者實際情況選擇給藥劑量及頻率，或輔以臨床其他藥物治療，以進一步確保麻醉效果，滿足臨床手術開展的滿意需求。

羅哌卡因是氨基酰胺類局部麻醉用藥，屬于首個純左旋體長效酰胺類局部麻醉藥物，具有起效快、持續時間長、麻醉效果確切、心臟毒性低等優點，其藥理化特性介于利多卡因和布比卡因間，用于臨床能夠產生較好麻醉效果的同時，減少對運動神經、中樞神經及心血管方面造成的負面影響[13-15]。在治療中，經注射給藥能夠通過升高神經動作電位的閾值，使神經沖動的擴散得到減少，并有效降低動作電位升高的速度，從而實現阻斷神經沖動的產生和傳導速度;據了解，機體麻醉作用的產生與神經纖維的軸徑、髓鞘形成、傳導速度有關[16]。臨床部分學者圍繞羅哌卡因開展研究指出，由于突出的感覺神經與運動神經阻滯分離效應能夠使藥物產生較強的阻滯感覺傳遞，使對運動神經產生的影響降低，對于剖宮產孕婦及胎兒而言，其對于藥物均有較好的耐受性，對于子宮胎盤血流情況無明顯影響[17-18]。此外，研究指出，羅哌卡因不良反應與臨床其他長效局部麻醉藥物類似，除了臨床操作失誤將藥物注射進血管及過量等情況發生，給藥后引起的不良反應幾乎沒有，故而應側重藥物過量及注入血管風險。將鹽酸氫嗎啡酮與羅哌卡因復合應用，可促使這兩種麻醉藥物聯合發揮效果，提高鎮痛效果，且可促使藥物盡早發揮作用[19-20]。本研究結果顯示，觀察組需調整麻醉平面人數少于參與組（P<0.05）;兩組麻醉平面、麻醉起效時間及麻醉效果評分均處于良好水平。順利分娩后開展隨訪，產婦不良反應發生情況處于穩定水平，其舒張壓、收縮壓、心率及血氧飽和度等指標均得到有效控制，證實采用鹽酸氫嗎啡酮復合羅哌卡麻醉在臨床中的療效良好。

綜上所述，在腰硬聯合阻滯剖宮產術中應用鹽酸氫嗎啡酮復合羅哌卡因效果顯著，具有較高的臨床推廣價值。

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（收稿日期：2019-06-18） （本文編輯：程旭然）