剖宮產腰硬聯合麻醉并發顱內積氣致術中意識喪失1例報道

陽永憲

【摘?要】 目的：分析剖宮產過程中實施腰硬聯合麻醉并發顱內積氣導致術中意識喪失的1例患者進行觀察分析。方法：針對1例G4P2孕38+6周LOA待產的孕婦進行觀察，剖宮產腰硬聯合麻醉處理過程中并發顱內積氣，手術中出現意識喪失，經轉至我院后診斷確診之后給予腦蛋白水解物進行靜脈滴注+醒腦靜治療，且患者進入ICU病房，對患者的情況進行觀察。結果：患經過一系列ICU治療及保腦治療后在當日恢復正常神志，生命體征恢復正常，不存在異常，在復查頭顱CT之后安全轉入普通產科病房，并在11月3日出院。結論：針對剖宮產腰硬聯合麻醉并發顱內積氣至術中意識喪失患者應給予相應的治療及監測，保證患者的生命安全，這一事件提示醫護人員在為剖宮產產婦實施麻醉的過程中應規范的進行麻醉處理，做好并發癥的預防處理，最大程度上減少并發癥的發生，提高母嬰安全。

【關鍵詞】 剖宮產;腰硬聯合麻醉;顱內積氣;術中意識喪失

腰硬聯合阻滯（CESA）因起效快、效果確切、可控性好，在臨床麻醉中廣泛應用[1]。隨著醫療技術的不斷改進，腰硬聯合麻醉常見并發癥及嚴重程度逐漸減輕，而對其少見及嚴重并發癥報道較少。現就本院接診1例剖宮產腰硬聯合麻醉并發顱內積氣致術中意識喪失的病例進行報告，以期規范麻醉操作，增強對此并發癥的認識，提高臨床麻醉質量。

1?資料與方法

1.1?病例資料

患者，女，29歲，因“G4P2孕38+6周LOA待產”于2018年10月28日入院，擬行剖宮產術。既往史無特殊，查體及術前檢查無明顯異常。

1.2?麻醉及手術經過

患者于2018年10月30日 12∶00入手術室，監測生命體征平穩。鼻導管吸氧下取左側臥位，定位L3～4間隙，消毒鋪巾，1%利多卡因穿刺點局麻后行“針內針”直入法穿刺，帶空氣注射器邊進邊試，穿刺過程順利，進入硬膜外腔后采用落空感注氣方式確認（總注氣量約8mL），腰麻針置入行蛛網膜下腔穿刺，一次成功，見腦脊液流出順暢，前端腦脊液少許血染，注入0.5%鹽酸羅哌卡因10mg重比重液后向上置入硬膜外導管，留置4cm，固定轉平臥位。5min后測麻醉平面T7。患者無不適，產科醫師消毒鋪巾。12∶30手術開始，12∶37取出一活男嬰，APgar評分10分。手術繼續，患者未訴不適。13∶20關閉腹腔時訴上腹不適，欲吐，考慮牽拉腹膜所致，予硬膜外注入0.75%羅哌卡因5mL，患者覺癥狀無明顯改善，查麻醉平面T6，心電監護：HR 82bpm;BP 110/65mmHg;SPO2 98%，未作其它處理。13∶30縫合皮膚時，患者突訴呼吸困難，查麻醉平面T6，心電監護顯示：HR 152bpm;BP 86/58mmHg;SPO2 88%，隨即呼吸停止，意識喪失，立即手控呼吸，氣管插管，麻黃堿15mg iv，請示上級，迅速結束手術。術中出血400mL，輸入復方氯化鈉1000mL。13∶35上級醫師到達，心電監護顯示：HR 165bpm;BP 100/68mmHg;SPO2 98%，雙肺呼吸音清晰，心律齊，考慮心率過快，予西地蘭0.4mg+50%GS 50mL緩慢靜推，心率漸下降至130bpm，血壓120/78mmHg，SPO2 98%，患者昏迷，無自主呼吸，查雙瞳孔散大（D=4mm）。經觀察生命體征平穩，意識仍未恢復，遂轉入本院。

1.3?接診經過

患者于2018月10月30日14∶35由麻醉及手術醫師陪護急轉診本院。接診患者時情況：氣管插管，簡易呼吸器手控呼吸（R：13bpm），連接心電監護：竇性心律，HR 141bpm;BP 157/108mmHg;SPO2 92%。予麻醉機控制呼吸（VT 450mL，R 14bpm，FiO2 100%）。查體：患者深昏迷，眶壓反射、睫毛反射消失，雙瞳孔圓形散大（D=4.5mm），對光反射消失，瞼結膜無水腫，充血;雙肺呼吸音清晰對稱;心律齊，未聞及雜音;腹軟，切口腹帶固定完好;雙下肢不腫，神經反射引不出。立即行動脈穿刺血氣分析，結果提示：低鉀血癥（K+3.15mmol/L），輕度代謝性酸中毒。立即予腦蛋白水解物60mg+NS 100mL快速靜滴，隨即醒腦靜10mL+NS 100mL滴注，請重癥醫學科會診，行頭顱及胸部CT檢查，搬動患者時有睫毛反射，瞳孔無明顯改變，無對光反射。頭顱CT結果提示：顱內積氣，入重癥監護室治療。

2?結果

患者15∶00入重癥監護室，繼續予保腦治療。21∶00患者神志恢復，自主呼吸良好，生命體征平穩，血氣分析無明顯異常，予拔出氣管導管。入院后第2d，生命體征平穩，查體無特殊，神經系統檢查無異常，復查頭顱CT提示顱內積氣基本吸收，患者未訴不適，轉入產科病房。患者于2018年11月3日痊愈出院。

3?討論

椎管內麻醉含連續硬膜外麻醉和蛛網膜下腔麻醉，各有優缺點;而腰-硬聯合麻醉（CSEA）兼有硬膜外麻醉可控性好和蛛網膜下腔阻滯完善、起效快的優點， 近些年逐漸成為腹部及下肢手術常選用的麻醉方式。剖宮產手術要求麻醉對產婦影響小、起效快、效果確切、可控性好，腰-硬聯合麻醉恰能滿足上述要求，據刁敏[2]等報道：腰-硬聯合麻醉作為椎管內麻醉代表之一在剖宮產中得到廣泛應用。近幾年來，關于腰-硬聯合麻醉常見并發癥的報道較少，而對其少見及嚴重并發癥的報道有所增加。李金林[3]等報道腰-硬聯合麻醉后數小時因顱內積氣致患者意識喪失、面色蒼白、呼吸不規則、行心肺復蘇后好轉的病例。所以，無論麻醉還是臨床醫師都應對腰-硬聯合麻醉后少見而嚴重并發癥高度重視，防范于未然。

目前，椎管內麻醉導致顱內積氣只有病例報告。McMurtrie[4]等報道1例反復硬脊膜外腔穿刺置管后1小時，蛛網膜下腔積氣10～12 mL;陳撲[5]等報道1例年輕男患腰硬聯合麻醉后因頭頸部脹痛行頭顱CT提示顱內積氣的病例;Kasai等[6]報道1例連續硬膜外置管止痛15d，硬膜下積氣15mL的病例。本報道中該患者顱內積氣的量CT估測20mL。其發生機理及途徑可能為：1）硬膜外穿刺過程中帶空氣注射器進入，穿刺成功后通過“阻力消失”試驗注氣，致推注的氣體硬膜外腔集聚，腰麻針注藥后氣體通過穿破的硬脊膜孔逐漸進入蛛網膜下腔。2）手術開始后，硬膜外導管與注射器連接不緊密，胎兒取出時手術醫師抽吸式按壓宮底，導致硬膜外腔與外界形成氣壓差，空氣從硬膜外導管或者與組織之間的空隙進入硬膜外腔后通過硬脊膜孔進入蛛網膜下腔。因此，行椎管內麻醉有潛在形成顱內積氣的危險。

由于椎管內麻醉后顱內積氣形成的原因、機理、途徑及易感人群不明確，因此在行椎管內麻醉過程中，盡量避免同一部位反復穿刺，縮短麻醉操作時間，采用注水方式行“阻力消失”試驗，擰緊硬膜外導管接頭，封閉硬膜外導管與組織間的間隙，按壓宮底時勿快速猛烈等。若術中、術后患者突然發生頭痛頭暈，呼吸困難，意識喪失時應警惕顱內積氣的可能，及時檢查、正確診斷、迅速處理、避免發生災難性后果，以提高對腰-硬聯合麻醉嚴重并發癥的認識，保障產婦圍術期醫療安全及醫療質量。

參考文獻

[1] 梁尚輝.腰硬聯合麻醉在剖宮產術中的臨床應用分析[J].中國醫藥指南，2014，（12）：53-54.

[2] 刁敏，柳慧，林雪梅.腰硬聯合麻醉用于剖宮產有效性及安全性的系統評價[J].中國循證醫學雜志，2014，14（10）：1218-1224.

[3] 李金林，周姚，鄒玲，等.腰-硬聯合麻醉后伴發顱內積氣致意識喪失一例并文獻復習[J].江蘇醫藥，2011，37（12）：1473-1474.

[4] McMurtire R Jr，Jan，R.Subarachnoid pneumocephalus：a rare complication of epidural catheter placement[J].J Clic Anesth，2002，12（07）：539-542.

[5] 陳撲，張娜娜，陳曉東.腰硬聯合麻醉發生顱內積氣1例[J].淮海醫藥，2016，34（05）：630

[6] Kasai K，Osawa M.Pneum oc ephalus during continuous epidural block[J].J Anesth，2007，21（01）：59-61.