電子護理文書質控分析及對策

梁萍 杜翠敏

[摘要] 為提高電子護理文書的質量，對醫院各科部分病歷進行質控抽查，分析了發現的問題，形成電子文書質量控制的對策，進入電子護理文書質控提高的良性循環。加強電子文書的分級質量控制，有利于提升電子護理文書整體質量。

[關鍵詞] 電子護理文書;質量控制;電子病案

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）07（b）-0041-02

病案質量管理是醫療質量管理的基礎，是醫療質量的保障。隨著醫療體制改革不斷深入，病案質量管理的重要性日益凸顯。醫院在應用電子病案系統后，電子病案質量成為醫療質量的控制重點，定期對運行病歷按每個書寫醫師進行定量抽查，按衛生局發布的《住院病歷質量評價用表》進行評審，在醫療質量分析會上通報，采取相應的整改措施，降低病案缺陷。

1? 電子護理文書的概念

電子護理文書是應用計算機網絡技術，建立提高文書書寫效率的信息系統，美國在上世紀70年代率先將計算機技術應用于護理領域，目前國外的電子病歷發展趨于成熟，我國電子護理文書的應用最早始于90年代，涵蓋內容日益廣泛，電子護理文書的應用為管理者病歷質控提供了方便[1]。突出其智能化，便捷等特點。

電子護理文書是醫院信息系統中護士工作站的重要部分，電子護理記錄與其他電子醫療文書等合稱為電子紙張病歷。電子護理文書要客觀反映患者病情，是對患者住院期間全部護理過程的客觀記錄。

2? 電子護理文書的重要作用

隨著電子信息技術在醫療領域的廣泛應用，電子護理文書的應用提高了文書的書寫速率，但因電子文書與傳統紙質護理文書在運行等方式方面存在較大差異，運用中也出現了新的質量問題，主要包括記錄時間不正確，記錄缺乏完整性等。

國務院頒布《醫療事故處理條例》及衛生部配套文件出臺實施，明確規定了病案的重要法律責任，護理文書為醫療糾紛，人身傷害事故及犯罪刑案等提供法律依據。如發生醫療糾紛，醫護人員必須初具病案證據說明，如病案記錄存在真實性等缺陷，當下醫患關系緊張的局勢下，必須重視護理文書書寫的規范化[2]。

目前我國大多醫院對電子護理文書質控僅限于人工控制，重點抽檢危重患者護理文書，此種控制方式，缺乏科學性，部分學者研究將信息技術運用于電子護理文書質控中。針對歸檔護理文書的書寫質量進行監控管理。質控人員可通過系統對所有歸檔護理文書進行檢查質控，節約了護理文書的時間，因各家醫院經濟條件制約，此護理文書質控系統并未在全國范圍內推廣，電子護理文書時限性等質量系統是未來發展趨勢。

3? 電子護理文書質控中存在的問題

該院2017年6月—2018年6月出院病歷40 041份，檢查質控3 230份，存在缺陷病歷324份，電子護理文書被廣泛應用于患者病情護理記錄，對提高護理文書整體質量有明顯的促進作用。但電子護理文書存在新的問題。問題最多的是護理記錄單與體溫單，電子護理文書中出現的問題具有其自身特點：漏打某頁占17%，漏填批示結果占病歷問題的19%。

3.1? 基本信息記錄不規范

電子護理文書信息化質控中主要存在系統與質量標準不統一的問題。電子病歷推廣中體現應用高于管理的要求，系統設計與指南存在一定的距離，系統開發受質控管理需求的影響，導致許多系統設計與應用存在先天不足，眾多醫院大力推行各自的開發系統，重復開發現象嚴重。系統標準不同于導致出現信息孤島，對衛生系統間的信息交換造成極大的障礙。

因住院處窗口人員信息采集欠詳細，入院后主管護師未進一步審核確認患者基本信息，造成部分病案患者基本信息填寫不完整，影響了患者出院后的隨訪工作。為規范診斷名稱，醫院規定病案首頁手護士因對病案書寫重視不足，未按規定時間完成病程記錄，對各種用藥、病理回報等未及時記錄手術操作名稱必須從護士工作站疾病編碼庫中選擇，因臨床護士對ICD10疾病編碼查找方法使用掌握不熟，或因工作繁忙找不到編碼時草率應付，導致主要診斷填寫不明確，將次要診斷列為主要診斷，或將臨床診斷編碼作病歷診斷編碼填寫等，直接影響了疾病分類統計，資料檢索工作的質量[3]。常見手術中合并的手術信息未填寫，如腰椎融合術主要以減壓加融合術治療腰椎失穩癥，臨床護士未具體填寫椎管減壓的類型，融合椎骨的數目，影響了護理臨床路徑的開展。

3.2? 日常記錄不及時

護士過分依賴電子病案系統復制粘貼功能，護理人員在未認真詢問病史的情況下，對不同患者進行類似資料的復制時，對復制粘貼內容未認真細致的分析，補充與修改。造成部分病歷記錄與真實情況不符?；蛲愋筒》N病案內容雷同，護士未根據患者實際情況提出補充意見，降低了病案作為教學的資料價值。如術后病程記錄中寫甲硝唑預防感冒，醫囑中未用藥，影響了病案的內涵質量，增加了醫療安全隱患[4]。

個別記錄，常在院部質控中發現后補記，可能導致漏記，造成上級醫師審修不能及時有效落實，潛在醫療安全隱患。因電子簽名受現行法律制約，電子病案需打印成紙質文稿才具備法律效力，實踐中部分科室對護理記錄與醫囑單未及時打印簽名，導致不同時間段作業醫生簽名滯后，推延了紙質病案的歸檔時間，一旦出現醫療糾紛即會要求封存病案，如電子病案未及時打印，處理醫療糾紛時使醫院處于劣勢。

因臨床護士對病案書寫重視不足，病歷打印及簽名滯后等因素導致部分電子病案提交延時，直接影響了病案終末質控及病案科的后續工作。終末質控中發現各科部分病案存在一些缺陷，如首頁身份證號碼與出生日期不相符，入院病情，過敏藥物漏泄，用藥與醫院感染情況遺漏記錄，各種檢查報告單未見回報等現象。說明各科室質控組對病案質控把關不嚴[5]。

4? 加強電子護理文書的質控管理措施

4.1? 組織教育培訓

①由護理部期組織在職醫務人員學習《執業醫師法》《醫療事故處理條例》等相關法規知識，通過采取病案例分析，環節病歷質控的方式培訓，使各級醫護人員充分認識到病歷的法律性，主體性，完整性。強化質控意識與責任意識。高度重視病案書寫質量，按規范要求寫好每份病案，減少醫療糾紛的發生[6]。

②嚴抓崗前培訓工作，對新畢業入職的護士，實習生有計劃地安排病歷書寫教學與進行電子病歷操作流程的培訓，經部門考核合格后方可入崗。

③加強新版病案首頁填寫說明，通過內部網下發《住院病案首頁填寫說明》，定期為臨床醫師培訓國際疾病分類，提高臨床醫師疾病編碼水平與首頁填寫質量。

4.2? 完善落實病案管理制度

按原衛生部《住院病案質量標準》制定電子病歷書寫質量評定標準，建立病案質量管理體系，以崗位責任制為主導加強各項制度的落實，將病案缺陷率與科室經濟效益掛鉤，與個人職稱晉級掛后，提高臨床醫師對病案書寫質量的重視度。病室必須在患者出院24 h內完成病案首頁的填寫，患者出院1周內必須修正電子病案，完善各級醫師忽視手寫簽名，及時移交病案至病案室。醫院病案質控科定期在網上通報質控結果。

針對電子病歷書寫中出現的問題，醫院可采取以病房環節質控為主的聯控方式，在病房成立以科主任為首的質控小組，以主診醫師負責在院病歷進行逐份監控，及時糾正其中的錯誤記錄。院質控科對在院病歷進行網上實時監控，及時向臨床科室反饋，督促改正。病案科對當日出院病案逐份審核病案首頁填寫是否完整準確，出院診斷及編碼是否準確，遇有疑問必須瀏覽病歷記錄，手術資料，輔助檢查報告結果等詳細信息，與病區相關醫師、護士進行溝通糾正，通過圍繞環節質量院科雙重質控，在病案形成中對存在的缺陷進行及時修改，提高病案內涵質量[7]。

4.3? 加大運行病歷質控力度

終末控制是環節控制的重要補充，病案管理員對每份歸檔病案的書寫格式認真細心全面質控，發現首頁填寫缺陷，缺各種輔助檢查報告單等質量問題，及時通知主管醫師進行修改完善。保證病案的完整性。由業務院長與各科主任組成病案管理專家小組，定期到各臨床科室抽查病歷書寫質量，對歸檔病案每個月按書寫醫師進行定期抽查，進行質量點評，每年舉行一次病案展平，分析病案書寫中的不足，達到共同提高的目的[8]。

5? 結語

電子病歷在實施中存在一些新的問題，醫院領導要高度重視對電子病歷的管理，針對電子病歷填寫管理中存在的不規范，不完整，不真實等問題采取有效改進措施，促進電子病歷書寫水平的提升，保證電子病歷內涵質量，減少醫療糾紛的發生。

[參考文獻]

[1]? 《中國衛生產業》征稿函[J].中國衛生產業，2018（36）：243.

[2]? 中國衛生產業2018年第15卷總目錄[J].中國衛生產業，2018（36）：199-242.

[3]? 王薇薇.電子護理文書在臨床應用中存在的問題及對策[J].當代護士，2018，25（12中旬刊）：167-169.

[4]? 樂美妮.責任護士在電子護理文書質量控制中的作用研究[C]//國際數字醫學會.2017國際數字醫學會數字中醫藥分會論文集.國際數字醫學會：湖南中醫藥大學期刊雜志社，2017：1.

[5]? 楊富，秦薇，方芳，等.上海地區醫院護理文書使用現況調查與分析[J].上海護理，2017，17（5）：17-20.

[6]? 邢慶蘭.電子護理文書實時質控系統的研究與實現[D].南昌：南昌大學，2017.

[7]? 邢慶蘭，江濤，張萍，陳卓敏.電子護理文書實時質控系統的設計與實現[J].醫療衛生裝備，2017，38（3）：64-66.

[8]? 陳仕娜，李愛梅，吳小麗，等.臨床電子護理文書書寫常見問題及改進措施[J].實用臨床護理學電子雜志，2016，1（7）：156，159.