單純超聲與X 線透視引導下二尖瓣球囊擴張術的早期臨床結果對比研究

李慕子，劉垚，徐楠，王劍鵬，江勇，潘湘斌，逄坤靜

二尖瓣狹窄（MS）是常見的心臟瓣膜病之一。經皮二尖瓣球囊擴張術（PBMV）無需外科開胸及體外循環，對于瓣膜條件好且沒有禁忌證的患者已推薦為首選治療方法，但全程經X 線透視引導，具有輻射損傷及應用對比劑等不良影響[1]。隨著超聲儀器圖像分辨率的提高，近年來單純依賴超聲引導下的介入手術已獲得成功并且發展迅速[2-4]，我院也已成功開展單純超聲引導下的PBMV[5]。本研究旨在通過比較兩種PBMV 的手術療效、并發癥等情況，以探討單純超聲引導下PBMV 的有效性與安全性，為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

研究對象：回顧性選取2016 年11 月至2018年3 月期間阜外醫院接受單純超聲引導下行PBMV的風濕性MS 患者21 例（單純超聲引導組），年齡（44.81±8.80）歲；另外，選擇同期在X 線透視引導下行PBMV 的77 例患者作為對照（X 線引導組），年齡（48.23±11.05）歲。

手術適應證[1]：（1）有相關臨床癥狀；（2）二尖瓣瓣口面積≤1.5 cm2；（3）二尖瓣瓣膜條件較好：Wilkins 評分＜10 分。排除標準[1]：（1）左心房內血栓形成；（2）中度以上的二尖瓣反流；（3）二尖瓣嚴重鈣化或非聯合部的融合；（4）合并嚴重的主動脈瓣和（或）三尖瓣疾病；（5）合并冠心病需冠狀動脈旁路移植術的患者。所有患者術前均簽署知情同意書。本研究經阜外醫院倫理委員會批準。

手術方法：所有患者術前均進行完整的超聲心動圖檢查，評估二尖瓣葉增厚及鈣化情況、二尖瓣口面積及血流跨瓣壓差、其他瓣膜形態及功能、室壁運動及心室收縮功能等。

單純超聲引導經皮PBMV：患者取仰臥位，右下肢穿刺點局部麻醉，如經胸超聲無法獲得滿意圖像，則全麻氣管插管經食管超聲引導。穿刺右側股靜脈，置入下肢動脈鞘，通過動脈鞘置入多功能導管及導絲進入右心房。在超聲引導下交換房間隔穿刺鞘及針，超聲定位后于房間隔卵圓窩薄弱處穿刺房間隔（圖1A、1B）。穿刺成功后依次置入左心房導絲、擴張鞘及Inoue 球囊導管系統（圖2A、2B），退出左心房導絲，超聲引導下球囊通過二尖瓣（圖2C、2D），充盈球囊持續約5 s 后吸癟撤出球囊（圖2E、2F），隨后超聲測量二尖瓣瓣口面積、流速及平均壓差，評估二尖瓣反流情況，若瓣口擴張滿意則退出球囊。退出輸送系統，壓迫止血，繃帶包扎。

X 線透視引導經皮PMBV：局麻后右股靜脈穿刺插管，行右心導管檢查，測量肺動脈壓、肺毛細血管楔壓等。經右股靜脈送入穿刺針，穿刺房間隔。穿刺成功后，測量左心房壓，然后經導絲送入Inoue球囊導管系統，在熒屏連續監視下充盈球囊擴張二尖瓣瓣口。擴張結束后重復右心導管檢查，復查超聲觀察擴張效果，若瓣口擴張滿意則退出球囊。退出輸送系統，壓迫止血，繃帶包扎。

術后隨訪：所有患者均術后1 個月門診復查隨訪，包括臨床體檢、超聲心動圖、X 線胸片及心電圖。

圖1 單純超聲引導下二尖瓣球囊擴張影像

圖2 單純超聲引導下二尖瓣球囊擴張影像

統計學方法：采用SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間均數比較采用t 檢驗，手術前后同組數據采用配對t檢驗。計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用Pearson 卡方檢驗或Fisher 精確概率檢驗。均采用雙側檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者在年齡、性別、及術前從參數等方面差異均無統計學意義（P 均＞0.05），見表1。

單純超聲引導組及X 線引導組手術成功率分別為95%（20/21）、97%（75/77），兩者差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組各有1 例患者因房間隔穿刺困難而未成功完成手術，X 線引導組另有1 例患者因瓣口擴張無效果且二尖瓣反流量增加而未成功。兩種方式在手術時間、球囊直徑、住院天數、總花費方面差異均無統計學意義（P 均＞0.05）。在手術效果方面，術后即刻二尖瓣瓣口面積及二尖瓣平均跨瓣壓差兩組之間差異均無統計學意義（P 均＞0.05）。在X 線透視時間方面，X 線引導組平均X 線透視時間為（25.01±4.81）min，單純超聲引導組透視時間為0 min，全程均在超聲引導下完成手術。在并發癥方面，兩組患者均未出現心包填塞、瓣膜穿孔、腱索斷裂等嚴重并發癥。單純超聲引導組中1例（4.8%）患者出現穿刺點血腫，X 線引導組中1 例（1.3%）患者出現穿刺側下肢局限性深靜脈血栓形成，1 例（1.3%）穿刺點血腫，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。在新發二尖瓣反流方面，單純超聲引導組出現3 例（14.3%）擴張后新發二尖瓣少量或少中量反流，沒有出現中量及以上反流；X 線引導組出現24 例（31.2%）擴張后新發二尖瓣少量或少中量反流，以及5 例（6.5%）二尖瓣中量反流，共29 例（37.7%）；差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

所有患者于術后1 個月門診復查，兩組患者二尖瓣瓣口面積及二尖瓣平均跨瓣壓差差異均無統計學意義（P 均＞0.05，表3），且均未出現心包積液、二尖瓣中度以上反流等并發癥。X 線引導組中5 例（6.5%）發生二尖瓣中度反流的患者，術后1 個月隨訪反流量均沒有明顯增加。

表1 兩組患者一般資料及術前參數比較（±s）

表1 兩組患者一般資料及術前參數比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

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表2 兩組患者手術及術后情況比較（±s）

表2 兩組患者手術及術后情況比較（±s）

注：與超聲引導組比*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

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表3 兩組患者術后1 個月隨訪情況比較（±s）

表3 兩組患者術后1 個月隨訪情況比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

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3 討論

風濕性MS 仍然是發展中國家較為常見的心臟瓣膜病。對于瓣膜條件好的單純性MS 患者，X 線透視引導下PBMV 已推薦為首選治療方法，但仍有受到放射性損傷以及使用對比劑等缺點[1]。近年來，單純超聲引導下先天性心臟病的介入治療已相對成熟，特別適用于孕婦、對比劑過敏以及腎功能不全等患者[2-3]。隨著超聲儀器分辨率的提高以及手術醫師在超聲引導下介入操作經驗的增加，我們利用單純超聲引導下行PBMV 治療MS 已經取得了良好的結果[5]。

本研究顯示單純超聲引導組與X 線引導組的手術成功率、手術時間、術后二尖瓣瓣口面積、二尖瓣平均跨瓣壓差、住院天數、總花費等方面是相似的，顯示了超聲引導下PBMV 與傳統X 線透視引導下手術同樣安全、有效。房間隔穿刺是PBMV中的關鍵步驟，傳統放射線下通過左心房定位法、右心房定位法等方法定位房間隔，可能會出現左心房輪廓不明確等情況。超聲可以通過四腔心、雙房及上下腔多切面顯示穿刺針是否位于卵圓窩薄弱處，通過“帳篷樣”征象顯示穿刺針位置更為簡單有效[6-7]，增加了手術安全性，減少了穿刺房間隔相關的并發癥，不過本研究中兩組患者均未出現心包填塞等嚴重并發癥。此外，當球囊預充后，超聲可以清楚顯示球囊位置，使球囊正中位于二尖瓣瓣口。由于超聲可以確切的顯示球囊的定位，從而避免球囊在瓣下擴張導致的腱索斷裂或乳頭肌損傷的嚴重并發癥。每次球囊擴張后超聲可以及時評估測量二尖瓣瓣口面積、二尖瓣平均跨瓣壓差及反流情況，如擴張效果滿意或者出現二尖瓣反流則停止再次擴張，從而防止二尖瓣反流量增加。本研究中在二尖瓣反流量增加的并發癥方面單純超聲引導組優于X 線引導組，可能是由X 線透視引導下無法及時評估二尖瓣口擴張情況及反流情況，而多次重復擴張所致。X 線引導組中5 例二尖瓣出現中量反流的患者，可能發生二尖瓣細小腱索斷裂或瓣葉輕度撕裂。在透視下球囊與二尖瓣口的位置難于確定，可能發生球囊放置不到位，發生瓣下擴張的情況，可以通過先預充球囊，拉至球囊至瓣口，再順序充盈球囊，或通過超聲觀察二尖瓣球囊是否置于瓣口中央而減少并發癥的發生。另外，術前超聲準確評估瓣口面積，二尖瓣Wilkins 評分，選擇適宜的患者及球囊對于減少并發癥的發生也十分重要。對于Wilkins 評分大于10 分的患者，球囊擴張效果不明顯且發生并發癥的幾率增加。

由于經胸超聲聲窗不滿意的患者需要全麻氣管插管，因此會使患者的總費用及住院時間增加，但本研究中絕大部分患者（90%，19/21）在仰臥位下均能獲得足夠質量的圖像，因此兩組患者的總花費及住院天數方面差異沒有統計學意義（P＞0.05）。在單純超聲引導下，患者與術者均無需輻射暴露，X 線透視時間與X 線引導組差異有統計學意義（P＜0.01）。且超聲下引導不需要大型設備相關成本，不需要特定的導管室與雜交手術室，因此總體成本效益可能更高。

但單純超聲引導下PBMV 對術者要求高，需要對PBMV 高度熟練，且對超聲圖像有一定的了解。尤其在房間隔穿刺過程中，術者需要通過超聲圖像準確定位穿刺點，熟悉穿刺方法，以防止心包填塞等并發癥的發生。此外，單純超聲引導下PBMV 需要患者經胸聲窗條件較好，當圖像不清晰時則需要經食管超聲引導，增加了患者的麻醉風險以及治療費用。本研究中單純超聲引導組患者例數較少，為單中心研究，對于超聲引導下的PBMV 的手術效果及安全性，還需要通過多中心、大樣本量試驗進一步驗證。

本研究顯示單純超聲引導與傳統X 線透視引導下的PBMV 具有相同的療效，且在輕微并發癥與輻射暴露方面更有優勢，具有良好的安全性及有效性，具有廣闊的發展及應用前景。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突