星蔞承氣湯對痰熱腑實型腦卒中患者的臨床療效觀察

王雅妹 ，張新穎 ，韓 穎 ，張 晉 ，傅 強

（1.天津醫科大學研究生院，天津300070；2.河北大學附屬醫院感染控制辦公室，保定071000；3.天津市第四中心醫院重癥醫學科，天津300140）

腦卒中是一種突然起病的腦血液循環障礙性疾病，是指各種誘發因素引起腦內動脈狹窄、閉塞，而造成急性腦血液循環障礙而出現的臨床癥狀和體征[1]。調查顯示我國腦卒中發病率高達11.2%，腦卒中患者幸存者中75%不同程度地喪失勞動能力，40%重殘。因腦卒中死亡人數逐年增加，2012年世界衛生組織（WHO）公布的全球前10位主要死亡原因中，腦卒中僅次于缺血性心臟病，排名第2位，因腦卒中死亡人數達到670萬，占總死亡的比例11.9%[2]。腦卒中根據《中風病診斷與療效判定標準》（試行）[3]分為痰熱腑實型、風痰阻絡型及氣虛血瘀型等，急性期時又以痰熱腑實型最為常見[4]。治療當以化痰通絡、暢通腑氣為主則。本研究運用王永炎院士首創的星蔞承氣湯[5]，治療痰熱腑實型腦卒中，取了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 診斷標準

1.1.1.1 中醫診斷標準：參照《中風病診斷與療效判定標準》（試行）[3]。主癥：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發嗆，目偏不瞬，共濟失調。急性起病，發病前多有誘因，常有先兆癥狀。發病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥2個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結合影像學檢查結果亦可確診。疾病分期標準：急性期發病2周以內，中臟腑最長至1個月；恢復期發病2周至6個月；后遺癥期發病6個月以后。

根據《中風病診斷與療效判定標準》（試行）[3]，中風病證類診斷標準分為7個證型：風痰火亢、風火上擾、痰熱腑實、風痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀、陰虛風動。痰熱腑實證證型為半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭痛目眩，咯痰或痰多，腹脹便干便秘，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側弦滑而大。

1.1.1.2 中風病西醫診斷標準：參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]。

1.1.2 納入標準 （1）簽署知情同意書；（2）符合急性缺血性卒中的診斷標準；（3）符合出血性梗死的診斷標準；（4）符合中醫中風病及中醫證候的診斷標準；（5）發病 2 周內；（6）年齡在 40～75 歲的患者。

1.1.3 排除標準 （1）發病超過2周；（2）非腦血管意外引起的腦梗死；（3）年齡＞75 歲或＜40 歲；（4）精神病患者，妊娠期或哺乳期婦女；（5）不符合中醫痰熱腑實、痰濕蒙神證型者；（6）OCSP分型中的全前循環梗塞（TACI）、腔隙性梗塞（LACI）；（7）蛛網膜下腔出血；（8）卒中由腦腫瘤、腦外傷、血液病、腦血管畸形（先天異常）或動脈瘤等引起；（9）合并有心、肝、腎、造血系統和內分泌系統等嚴重原發性疾?。缓喜ば詽?；（10）GCS＜4分，預計24 h內死亡的患者；（11）目前正在參加其他藥物研究者；（12）合并應激性潰瘍者；（13）對方案中使用的藥物過敏者。

1.1.4 一般資料 收集2014年1月1日-2015年12月31日在河北大學附屬醫院中西醫結合科住院的40～75歲痰熱腑實型腦卒中患者100例，按入院時患者住院號隨機將研究對象分為治療組50例（常規治療+星蔞承氣湯），對照組50例（常規治療）兩組患者一般情況無顯著差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者在治療前性別、年齡、發病時間上的比較Tab 1 Comparison of sex,age and onset time before treatment between the two groups

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 對照組：給予常規西醫治療方法，按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]。主要包括保持呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、預防和處理吸入性肺炎；監護和處理心律失常及缺血性心臟病；調控血壓和血糖；早期溶栓處理；適當使用脫水藥、抗血小板聚集劑；腦保護；維持水與電解質平衡、營養支持等治療14 d。

1.2.1.2 治療組：在對照組常規治療基礎上給予星蔞承氣湯加減，生大黃（后下）10～15 g、芒硝（沖服）10～15 g、全瓜蔞 30～40 g、膽南星 6～10 g。每日 1 劑，煎汁200 mL，分2次服用，口服或鼻飼。根據患者體質和病情變化調整用藥劑量，體壯實者可予重劑，體弱者需用輕劑，不宜過量[5]。

1.2.2 觀察指標與方法 治療前后對兩組患者進行美國國立衛生研究院腦卒中量表（NIHSS）[7]評分、日常生活活動能力量表Barthel指數（BI）[8]評分、實際完成日常生活活動的改良Rankin量表（MRS）[9]評分和中風病診斷與療效判定標準（試行）[3]。

1.2.3 療效判定標準

1.2.3.1 NIHSS評分：根據NIHSS評分測定神經功能，觀察神經功能缺損程度。

1.2.3.2 格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale,GCS）：判定病人的意識狀況。

1.2.3.3生活能力：根據BartheI（BI）指數評分觀察。

1.2.3.4 神經功能恢復狀況：根據實際完成日常生活活動的改良Rankin量表（MRS）評分。

1.2.3.5 中醫證候評分計算：（治療前積分-治療后積分）/治療后積分×100%

（1）臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；（2）顯效:中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；（3）有效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥30%；（4）無效：中醫臨床癥狀、體征無明顯改善，或加重，證候積分減少不足30%。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理，計數資料采用字2檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前各項指標評分比較 見表2。治療前兩組患者 NIHSS、GCS、BI、MRS、中醫證候評分P＞0.05，差異無顯著性，具有可比性。

表2 兩組患者在治療前NIHSS、GCS、BI、MRS、中醫證候評分比較Tab 2 Comparison of NIHSS,GCS,BI,MRS and TCM syndromes scores between the two groups before treatment

2.2 治療前后兩組病例各項指標評分 見表3。經過觀察，治療后治療組與對照組的神經功能缺損和中醫證候評分均比治療前有明顯改善，但治療組各項評分差值均大于對照組，以治療組為優。

表3 兩組患者不同觀察指標評價下治療效果情況Tab 3 The rapeutic effect of two groups of patients evaluated by different observation indexes

2.3 不良反應 治療期間，兩組患者均未發生較嚴重的藥物不良反應。中藥治療以調理為主，注重內外治療平衡，故臨床用藥安全性高[10]。

3 討論

中風一詞最早見于《黃帝內經》，立論于《金匱要略》，以后各家學說紛紜，各有闡發。最先把通腑化痰法應用于中風病的首推金元時代張元素所創立的三化湯（大黃、枳實、厚樸、羌活），通過通腸泄熱，活瘀祛風，使腑氣傳化而生新。王永炎先生在眾多醫書中融匯知新，研究發現急性腦卒中約77.2%的患者存在痰熱腑實[11]，并在1982年提出了中風痰熱腑實證的化痰通腑治法[12]。

現代醫學研究表明：中風急性期，胃腸蠕動減慢，腸內容物留滯，腸源性內毒素被吸收，從而加劇了腦循環障礙，加重了患者的意識狀態。中風病中痰熱腑實證痰熱內阻、內風旋動，痰熱、風邪裹挾游串，清陽不升，治無緩法，速去其病[13]。星蔞承氣湯可以排除積于腸中的代謝廢物，改善血液循環，有利于降低腦水腫，清除自由基以減少腦細胞損傷，降低血小板，抗凝，改善腦卒中患者的腦血流、降低血液黏滯度等作用，從而改善腦卒中患者的神經功能缺損程度，改善患者的生活質量。與西醫常規通便療法相比，星蔞承氣湯能更好地緩解腦梗死后腑實便秘，其通腑療效需要一定時間治療后顯示治療效果[14]。腦卒中急性期患者常伴有便秘，肺部感染，化痰通腑法通過“肺與大腸相表里”臟腑聯系，隨著腑實癥狀的解除，整個肺系的痰濕證、火熱證表現亦隨之解除，而“痰濕”“火熱”正是急性上呼吸道感染、肺部感染的致病因素及病理因素。化痰通腑法可通過調節臟腑表里功能關系來達到改善卒中相關性肺炎癥狀及體征的作用[15]。研究認為，化痰通腑法治療中風病急性期主要通過降低機體應激狀態，調整自主神經功能紊亂，穩定血壓，增加腦供氧，調整血管通透性，改善微循環，減輕意識障礙，使患者更容易度過急性期[16]。臨床發現，星蔞承氣湯能改善腦鈉肽對胃腸道的調節功能，促進腸管運動，隨著患者的大便通暢，病人舌苔黃膩苔明顯好轉，口中臭氣漸除，食欲漸增，神志好轉?？傊?，星蔞承氣湯集通腑泄熱、化痰散結、疏利氣機于一體，通過排除濁毒，暢通腑氣，使氣機恢復有序升降，五臟安和。

本研究運用星蔞承氣湯治療痰熱腑實型腦卒中，破瘀滌痰，通腑開竅，全方由全瓜蔞、膽南星、生大黃、芒硝四味中藥組成。全瓜蔞含三萜皂甙、有機酸及其鹽類[17]，清熱化痰散結，利大腸，使痰熱下行；膽南星熄風解痙，也有清化痰熱的作用，二味合用清化痰熱，散結寬中。生大黃苦寒峻下，蕩滌胃腸積滯；芒硝咸寒軟堅，潤燥散結，助大黃以通腑導滯[18]。諸藥共用，承順失降胃氣，以恢復其主降的功能；清化熱痰濁毒，防止痰熱化風，風痰上擾，竅閉神昏諸證。星蔞承氣湯總屬于承氣類方藥，但較大承氣湯、小承氣湯相比藥力稍緩，對于中風病患者而言，凡見痰熱腑實之證，不論癥狀出現的早晚，也不論臨床表現的輕重，使用后均有明顯效果。本研究顯示：常規治療聯合星蔞承氣湯治療的治療組能降低腦卒中患者的NIHSS評分、MRS評分，提高GCS評分、BI評分，改善患者的中醫證候評分（P＜0.05），在提高痰熱腑實型腦卒中患者的臨床療效，改善神經功能缺損狀態，提高日常生活活動能力，降低中醫證候評分方面均優于對照組，顯示出了很好的治療效果。

綜上所述，對痰熱腑實型腦卒中患者給予星蔞承氣湯治療，能改善患者的神經功能和日常生活能力，提升治療效果。