深部膿腫合并糖尿病患者外科治療效果分析

劉欣

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院日間病房，天津300211）

深部膿腫包括肌肉、肌間隙及深部蜂窩組織的膿腫[1]，其可能的危險(xiǎn)因素包括糖尿病、腫瘤、靜脈用藥、人類免疫缺陷病毒感染、酒精中毒、創(chuàng)傷、結(jié)核病和其他與免疫抑制相關(guān)的疾病等[2-5]。其中與之關(guān)系最密切的疾病是2型糖尿病[6]，糖尿病與感染發(fā)生相互促進(jìn)，預(yù)后較差。深部膿腫各部位均可受累，最常見的部位為大腿、臀部、上臂和肩周肌群，致病菌多為金黃色葡萄球菌，也可包括鏈球菌屬、表皮葡萄球菌、厭氧菌屬等[7]。因膿腫位置較深，初起時(shí)癥狀不明顯，常不易被患者發(fā)覺，因而多數(shù)患者來就診時(shí)膿腫已較大，伴全身感染癥狀重，因此良好的治療方法是決定患者預(yù)后的重要因素。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2016年12月-2018年5月普通外科收治的48例糖尿病合并深部膿腫的患者，其中男性27例，女性21例，年齡24～57歲，平均年齡35歲，發(fā)熱患者28例，幾乎所有患者均有不同程度的膿腫部位疼痛，48例患者中膿腫位于大腿者20例，臀部深部膿腫患者12例，上臂深部膿腫患者5例，胸背部4例，髂窩3例，頸部3例，足背間隙1例。最大膿腫直徑22.3 cm，最小膿腫直徑4.8 cm，48例患者中采用B超引導(dǎo)下穿刺引流（穿刺組）患者17例，經(jīng)手術(shù)切開引流（切開組）患者16例，經(jīng)穿刺引流聯(lián)合手術(shù)切開引流（聯(lián)合組）患者15例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)超聲或CT等影像學(xué)方法檢查定位為深部腫物且穿刺抽出膿液確診為膿腫；（2）單一部位發(fā)生深部膿腫；（3）體表深部膿腫；（4）合并糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸腹腔等體內(nèi)膿腫；（2）合并有自身免疫性疾病及嚴(yán)重的心、肺、腦疾病等。根據(jù)患者病情結(jié)合患者及家屬意愿選擇不同治療方式，所有患者術(shù)前均簽訂穿刺治療同意書和/或手術(shù)同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能，超聲明確膿腫大小、內(nèi)部回聲情況等。

穿刺組：應(yīng)用超聲診斷儀，穿刺前常規(guī)消毒膿腫部位皮膚，予0.2%利多卡因行局部麻醉滿意后，在B超引導(dǎo)下確定病灶的位置、大小、距表皮的深度等，快速進(jìn)針至病灶中央，盡可能多的抽出囊內(nèi)液體，B超可探及膿腔逐漸縮小，針頭保留在病灶中央位置，調(diào)換注射器用生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，膿液粘稠時(shí)可不抽盡液體，放置引流管引流膿液。

切開組：根據(jù)B超定位結(jié)果選擇合適大小的手術(shù)切口，切口方向沿膿腫長軸，常規(guī)消毒切口周圍皮膚，根據(jù)膿腫大小、深度及部位選擇局部麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉或硬膜外麻醉，局部麻醉應(yīng)用0.2%利多卡因進(jìn)行麻醉，神經(jīng)阻滯麻醉或硬膜外麻醉由麻醉師完成，麻醉滿意后，切開皮膚，逐層分離皮下及脂肪層，切開深部膿腫，以手指分離膿腫間隔，并予碘伏水沖洗膿腔后再用生理鹽水反復(fù)沖洗，同樣放置引流管術(shù)后引流殘存膿液。

聯(lián)合組：先采用B超引導(dǎo)下穿刺引流的方法引流膿液，待膿腔最長直徑縮小至原來1/2時(shí)再行切開引流，方法同切開組。

3組患者術(shù)后均聯(lián)合廣譜抗生素、熱敷等方法治療深部膿腫，所引流膿液做細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，待培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)選用敏感抗生素，同時(shí)積極嚴(yán)格控制患者血糖水平，使術(shù)前術(shù)后患者空腹血糖水平維持在（6.8±1.7）mmol/L之間，三餐后2 h平均血糖水平在（9.2±2.2）mmol/L 之間。

1.2.2 療效評價(jià)方法 觀察指標(biāo)：比較兩組患者切口長度、換藥次數(shù)、膿腔愈合時(shí)間、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率、切口感染率等，綜合評價(jià)不同手術(shù)方式的治療效果。膿腔最大直徑較術(shù)前縮小＞90%表示治愈；縮小50%～90%表示治療有效；縮小＜50%表示治療無效；膿腔愈合時(shí)間為術(shù)后第1天至膿腔縮小＞50%所需時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量指標(biāo)組間比較應(yīng)用方差分析，兩組間的比較采用LSD法，不滿足正態(tài)性的資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

所有患者術(shù)后均采用B超檢查確定殘余膿腔大小，確定膿腔吸收程度，所有患者均治療有效，穿刺組患者膿腔愈合時(shí)間平均（27.7±2.6）d，隨診1年，復(fù)發(fā)者5例；切開組16例膿腔愈合時(shí)間平均（18.9±1.5）d，隨診1年2例復(fù)發(fā)。聯(lián)合組15例患者膿腔愈合時(shí)間平均（11.0±1.7）d，隨診1年復(fù)發(fā)1例；各項(xiàng)指標(biāo)評價(jià)結(jié)果見表2。

表1 3組病人一般資料比較Tab 1 Comparison of general data between three groups

表2 3組病人部分療效指標(biāo)評價(jià)Tab 2 Evaluation of therapeutic indexes of patients in three groups

3 討論

糖尿病目前已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后另一個(gè)嚴(yán)重危害人民健康的慢性非傳染性疾病[8]。糖尿病患者的細(xì)胞防御機(jī)制可能受到損害[9]，糖尿病患者合并感染時(shí)二者相互影響，相互促進(jìn)[6]，感染應(yīng)激狀態(tài)時(shí)血糖明顯升高，而血糖控制不佳又會(huì)造成感染加劇、切開引流后切口不易愈合等后果，因此積極治療深部膿腫同時(shí)維持患者血糖水平穩(wěn)定極為重要，如Wang等[10]報(bào)道約50%～70%的下肢截肢與糖尿病感染有關(guān)，感染將嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。本研究中患者術(shù)前術(shù)后空腹血糖水平維持在（6.8±1.7）mmol/L之間，三餐后2 h平均血糖水平維持在（9.2±2.2）mmol/L之間，使血糖均保持在穩(wěn)定較低的水平，是外科治療獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。

超聲作為一種常規(guī)影像學(xué)手段，因其價(jià)廉、無創(chuàng)、操作簡便快捷而廣泛應(yīng)用于外科治療，對病灶的定位、定性以及操作方向引導(dǎo)等方面起到積極作用，如超聲引導(dǎo)下穿刺活檢確定病灶性質(zhì)[11]，超聲引導(dǎo)下腔內(nèi)注射[12]，超聲引導(dǎo)胸腔置管術(shù)[13]等。最為常見的還是在膿腫診斷和治療中的普遍應(yīng)用，如超聲診斷股骨骨髓炎和膿腫[14]，Mandai等[15]報(bào)道的B超引導(dǎo)下治療胃穿孔后腹腔膿腫，應(yīng)用簡潔方便，獲得良好的臨床效果；梁建雄等[16]報(bào)道的B超引導(dǎo)下微創(chuàng)方法治療哺乳期乳腺膿腫已較為廣泛，本文亦使用B超引導(dǎo)下穿刺治療深部膿腫方便易行，減少病人創(chuàng)傷及總費(fèi)用，對患者膿腫變化及吸收情況清晰顯示，可以良好評價(jià)膿腫治療效果，是診斷和治療深部膿腫的最優(yōu)方式。

臨床上常用治療深部膿腫方法為外科引流聯(lián)合抗生素治療[17-18]，如Bulgurcu等[19]報(bào)道的79例頸深部膿腫患者，早期手術(shù)切開引流及廣譜抗生素的應(yīng)用是獲得良好預(yù)后的有效方法。本文所報(bào)道病例同樣是采用廣譜抗生素治療，同時(shí)做細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，待結(jié)果回報(bào)選用敏感抗生素，48例患者藥敏結(jié)果顯示11例為厭氧菌感染，且由于厭氧菌生長培養(yǎng)條件高，因此常規(guī)應(yīng)用抗厭氧菌藥物必不可少。

選用敏感抗生素是治療膿腫的方法之一，但長期大量使用抗生素可能出現(xiàn)耐藥、菌群失調(diào)等情況，且引流不徹底，因此需要外科治療的干預(yù)。外科方法多為穿刺引流或手術(shù)切開引流治療[20]，兩種方法各有利弊，本文主要目的在于比較分析不同方法治療深部膿腫的效果。本文患者術(shù)前一般資料無明顯差異，術(shù)后結(jié)果顯示B超引導(dǎo)下穿刺引流的患者不存在手術(shù)切口，穿刺點(diǎn)愈合良好，對患者機(jī)體創(chuàng)傷小，但引流效果較手術(shù)切開引流差，膿腫愈合時(shí)間長，且存在膿腫不能完全吸收的情況，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率高，總體治療效果較切開引流患者差，而切開引流患者的切口長度及換藥時(shí)間等方面較穿刺組相比存在劣勢，因此，對于部分患者采用先穿刺再切開引流的方法治療深部膿腫，這樣不僅手術(shù)切口小，切口容易愈合，而且換藥次數(shù)及住院時(shí)間較切開組短（P＜0.05），術(shù)后復(fù)發(fā)率較穿刺組低（P＜0.05)，膿腔愈合時(shí)間較兩組均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此選擇穿刺與切開引流兩種方法聯(lián)合治療深部膿腫總體效果優(yōu)于二者中任何一種，是治療深部膿腫的最佳方式。雖然該研究有較好的初步結(jié)論，但筆者認(rèn)為在未來仍需較大樣本的、更多部位膿腫發(fā)生的隨機(jī)對照試驗(yàn)，以提高論證強(qiáng)度。

綜上，臨床應(yīng)用B超引導(dǎo)下穿刺引流聯(lián)合切開引流方法治療糖尿病合并深部膿腫，患者傷口愈合快、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、費(fèi)用低、療效確切、可減輕病人身體及精神上的痛苦，今后將會(huì)搜集更多深部膿腫患者資料進(jìn)一步研究，以期為臨床尋求更好的治療深部膿腫的方法。