內界膜剝除聯合空氣填充治療中大直徑特發性黃斑裂孔的臨床觀察

高 翔，陳 松，何廣輝，王俊華，武 斌，王 健，馬映雪，田 歌，孟碩碩

（天津醫科大學眼科臨床學院，天津市眼科醫院玻璃體視網膜疾病治療科，天津市眼科學與視覺科學重點實驗室,天津市眼科研究所，天津300020）

自1991年Kelly和Wendel報道了可以通過睫狀體玻璃體切割術（PPV）和氣液交換的方法來治療特發性黃斑裂孔（idiopathic macular hole，IMH）后[1]，IMH的手術方法便不斷完善日臻成熟。尤其是Morris等[2-4]首次提出可以通過將PPV與內界膜（internal limiting membrane，ILM）剝除相結合來治療玻璃體黃斑牽拉相關疾病以來，IMH的閉合率進一步提高。隨著玻璃體腔填充物種類的豐富，以及填塞、翻瓣等新的內界膜處理方式的出現使IMH手術方式有了更多的選擇。然而，惰性氣體目前使用受限，硅油增加了IMH患者經濟負擔及手術次數；內界膜翻瓣術在氣液交換時易發生瓣膜的漂浮、移位

甚至缺失；填塞不僅額外造成黃斑區的機械損傷，同時也會導致中心凹的膠原細胞過度激活。內界膜剝除聯合空氣填充手術操作簡便，患者術后俯臥時間短，是治療IMH的經典手術方法。該方式對于治療＜400 μm的中小直徑IMH具有高閉合率，但對于治療中大直徑IMH效果沒有相關報道。本文回顧分析了我院行內界膜剝除聯合空氣填充治療中大直徑IMH病例，以觀察治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年6月-2018年6月在我院接受玻璃體切割聯合內界膜剝離的IMH 45例（45眼），其中男 12例（12眼）、女33例（33眼），年齡48～76歲，平均年齡（62.3±5.9）歲。患者術前及術后均行最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA），眼壓，裂隙燈顯微鏡，眼軸測量，雙目間接檢眼鏡及光學相干斷層掃描（optic coherence tom ography，OCT）測量黃斑裂孔最小直徑。其中BCVA采用標準對數遠視力表，記錄其矯正后的遠視力，后將其轉化為最小分辨角對數log-MAR進行數據分析。光感為logMAR視力2.60，手動為logMAR視力2.30，數指為logMAR視力1.85[5]。按照2013年國際玻璃體黃斑牽拉研究組（International Vitreomacular Traction Study Group，IVTS）做出的關于黃斑裂孔的分期[6]，黃斑裂孔最小直徑并其分為中直徑（250～400 μm）裂孔組（M 組）25例及大直徑（401～600 μm）裂孔組（L組）20例。黃斑裂孔閉合標準以OCT下觀察到的視網膜神經上皮完整為準。排除外傷性黃斑裂孔，視網膜脫離、年齡相關性黃斑變性、糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、白內障、青光眼、葡萄膜炎、中高度近視等其他相關視眼部疾病，以及玻璃體切割術后患者。

1.2 主要儀器設備及試劑 OCT：Heidelberg Engineering（德國）；玻切機：Bausch+Lomb（美國）；內膜鑷：alcon（美國）；吲哚青綠（ICG）：丹東醫創藥業有限責任公司；曲安奈德：昆明積大制藥有限公司。

1.3 手術方法 手術由同一位經驗豐富醫師完成。采用23G標準睫狀體平坦部三通道玻璃體切割術，所有患者均聯合行白內障摘除+人工晶狀體植入+晶狀體后囊切開。手術中以曲安奈德（TA）染色，進行完整的玻璃體后脫離，剝除玻璃體后界膜及黃斑區視網膜前膜，0.05%/mL吲哚青綠（ICG）1 mL染色，剝除黃斑區內界膜至血管弓，激光封閉視網膜赤道及周邊變性區，全氣液交換全部進行后無菌空氣填充。手術后嚴格保持俯臥位至氣體完全吸收。

手術后隨訪時間1～24個月，其平均隨訪時間為（12.5±6.1）個月。采用手術前相同的設備和方法行BCVA、裂隙燈、雙目間接檢眼鏡及OCT檢查，觀察兩組的黃斑裂孔閉合率、術后BCVA等情況。回顧分析時，所有數據均采用SPSS17.0進行統計分析及數據處理。患者平均年齡、病程時長、術前術后BCVA、裂孔大小、裂孔閉合率均行獨立樣本定量資料的t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 各組IMH閉合率 M組25例，IMH完全閉合25例，閉合率100%；L組20例，IMH完全閉合19例，閉合率95%，差異無統計學意義（t=3.265，P=0.066，P＜0.05），見圖 1～5。

圖1 M組患者術前OCT圖Fig 1 Preoperative OCT of patients in group M

圖2 M組患者術后3個月復查OCT圖Fig 2 Postoperative OCT of patients in group M after 3 mouths

圖3 L組患者術前OCT圖Fig 3 Preoperative OCT of patients in group L

圖4 L組該患者術后1個月復查OCT圖Fig 4 Postoperative OCT of patients in group L after 1 mouth

圖5 L組該患者術后2個月復查OCT圖Fig 5 Postoperative OCT of patients in group L after 2 mouths

2.2 各組視力改善情況 術前M組平均logMAR BCVA為 0.72±0.23、術后平均 logMAR BCVA為0.33±0.27（t=2.786，P=0.016，P＜0.05），差異有統計學意義；術前L組平均logMAR BCVA為1.35±0.22、術后平均 logMAR BCVA為 1.18±0.34（t=1.786，P=0.124，P＞0.05），差異無統計學意義（表 1）。

表1 患者術前術后情況比較Tab 1 Comparison of preoperative and postoperative conditions

3 討論

黃斑中心凹玻璃體皮質切線方向的牽引力是造成IMH形成的主要原因[7]。通過對ILM組織學研究發現，內外兩面均存在著新生的星形膠質細胞、肌纖維母細胞、視網膜色素細胞、膠原細胞、膠質細胞和巨噬細胞。ILM可能作為細胞增生的平臺，并增強了這種牽引力。在該過程中隨著肌纖維母細胞的不斷收縮可以導致黃斑裂孔的進一步擴大[8]。通過進行ILM的剝除，提升了手術的裂孔閉合率并可降低術后復發率，減少患者經濟負擔[9]。過去對于剝除ILM的術后觀察研究多局限于裂孔≤400 μm，在本實驗中，通過玻璃體切割聯合空氣填充的方法，對200～600 μm大小黃斑裂孔進行治療。L組與M組雖然裂孔直徑不同，但術后均取得了比較滿意的裂孔閉合率（L組為100%，M為95%），且兩者閉合率并無統計學差異。因此，PPV+剝除ILM的手術方式不應局限于裂孔≤400 μm的條件中，直徑在401～600 μm之間的IMH術后也取得了較高的手術閉合率。

ILM位于視網膜的最內層，一方面構成視網膜內屏障，同時也是Müller細胞基底膜[10]。Müller細胞貫穿視網膜全層，為視網膜起到支撐作用，在視網膜的營養代謝中，Müller細胞可以提供營養物，比如參與視黃醇合成視黃酸；并從視網膜神經細胞中除去廢物，保護它們免于暴露于高水平的神經毒性神經遞質（例如谷氨酸）和電解質（例如K+）中[11]。Müller細胞參與產生視網膜電圖b波，行ILM剝除術后觀測到b波振幅恢復較慢。行ILM剝離后可觀察到視神經纖維層的解離[12]，旁中心暗點的出現[13]，視網膜敏感性降低[14]，以及黃斑中心凹不對稱改變[15]。本實驗對于250～400 μm之間IMH患者術后視力改善明顯；對于401～600 μm之間的IMH，患者術后視力改善效果不理想，雖然術后實現了IMH的愈合，但并未顯著提升患者術后視力。同時M組3例患者在裂孔閉合后12個月后表示術前視物中心變形狀況依然存在。這種可能與手術剝離ILM過程中內膜鑷不可避免造成了神經纖維層的機械損害有關[16-17]，術后神經膠質細胞過度增生，對患者視覺質量的改善造成不良影響。

目前IMH玻璃體腔填充物包括硅油、無菌空氣及惰性氣體。硅油填充術后患者不必采取俯臥位，但需要再次進行取油手術，無疑增加了患者的痛苦與經濟負擔。聯合氣體填充后，氣泡在合適的體位下可以填塞裂孔并阻斷液體進入視網膜下間隙，也阻斷了其余生長因子和活性細胞成分的進入；氣體表面張力也能夠對裂孔邊緣起到牽拉作用，為周圍神經膠質細胞的移行提供了橋梁，最終促進了黃斑裂孔的愈合。Park自1999年開始了使用消毒空氣作為眼內填充物的研究[18]。Hasegawa證實了術中空氣填充與SF6裂孔閉合率相似[19]。賀峰等發現玻璃體切割手術聯合消毒空氣填充治療特發性全層黃斑裂孔效果和安全性均與C3F8近似[20]。由于目前全氟丙烷氣體使用受限，在本實驗各組中均采用無菌空氣填充玻璃體腔，在直徑250～600 μm IMH中均取得了較好的閉合率。

本實驗結果證實了剝除內界膜填充聯合空氣填充治療直徑在250～600 μm之間的IMH能取得較高的成功率，同時對于250～400 μm之間IMH患者術后視力改善明顯，對于401～600μm之間的IMH，患者術前術后視力并無明顯變化，其可能為大直徑IMH的剝膜過程中對視網膜神經纖維層破壞較大，并刺激了后期神經膠質細胞過度增長。在眼內填充物選擇局限的條件下，空氣填充對于中大直徑IMH的治療是安全有效的。后期仍然要進一步擴大樣本量，并增加微視野、電生理等輔助檢查對術后視功能變化進行深入評估及分析。