血液透析患者自體動靜脈內瘺術前心臟左室射血分數與內瘺成熟時間的相關性研究

羅湘蘭　宋利　符霞　彭銀燕　全梓林　崔冬梅　趙立艷　陳誠

【摘 ?要】目的：探討自體動靜脈內瘺術前心臟左室射血分數與術后8周內瘺成熟之間的關聯性，為血液透析患者自體動靜脈內瘺術后護理提供理論依據。方法：本研究采用橫斷面觀察性研究設計，自2017年2月至2018年3月對廣東省人民醫院血液凈化中心行腕部自體動靜脈內瘺手術后的50例維持性透析患者進行彩色多普勒超聲檢查。內瘺術后1周，2周，4周和8周采用二維超聲模式順序探查內瘺吻合橈動脈近心端5cm處，吻合靜脈距吻合口5cm處的血管內徑、血流量和皮下深度。收集內瘺術前一周內心臟B超結果（左室射血分數、肺動脈壓力）。主要觀察指標為內瘺術前心臟左室射血分數與術后8周吻合靜脈距吻合口5cm處血流量的相關性。結果：自體動靜脈內瘺術后吻合靜脈血流量與術前心臟左心室射血分數無顯著相關性，Spearman檢驗相關系數為-0.291，P= 0.089。Logistic回歸分析顯示：術后8周內瘺成熟的影響因素與橈動脈血流量顯著相關，OR（95%CI）=1.010（1.004-1.021），P=0.007，與心臟左心室射血分數相關性不顯著，OR（95%CI）=0.824（0.598-1.005），P=0.135。自體動靜脈內瘺術后隨著時間增加，吻合靜脈血流量逐漸增加，術后1周吻合靜脈血流量偏低，2周后吻合靜脈血流量達到穩定水平。結論：血液透析患者內瘺術前心臟左室射血分數與內瘺術后吻合靜脈血流量增加無顯著關聯性。自體動靜脈內瘺術后2-4周及時進行彩色多普勒超聲檢查有助于盡早發現內瘺功能的異常。

【關鍵詞】血液透析;自體動靜脈內瘺;早期成熟;左室射血分數

【中圖分類號】R459 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1004-7484（2020）09-0115-02

自體動靜脈內瘺（AVF）是我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型，《中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）》建議2020年前，力爭使我國血液透析患者的首次透析血管通路中的內瘺比例超過50%[1]。雖然自體動靜脈內瘺具有并發癥少、維護和干預成本最低等優點，但其術后成熟率較低40%-80.5%，如何提高內瘺成熟率成為目前研究的熱點。專家共識中明確提出心臟左室射血分數（LVEF）小于30%的情況下，不建議進行自體動靜脈內瘺手術。而當左室射血分數大于30%情況下，是否隨著射血分數增加，內瘺術后血流量也明顯增加，提高內瘺成熟率，目前國內的研究較少提及。本文旨在探討內瘺術前心臟左室射血分數與術后8周內瘺成熟之間的關聯性，從而為血液透析患者自體動靜脈內瘺術后護理提供理論依據。

1資料與方法

1.1對象

本研究采用橫斷面觀察性研究設計，自2017年2月至2018年3月對廣東省人民醫院血液凈化中心行腕部自體動靜脈內瘺手術后的50例維持性透析患者進行彩色多普勒超聲檢查。納入標準：自體動靜脈內瘺采用腕部橈動脈-頭靜脈或橈動脈-貴要靜脈;吻合方式為端側吻合;自體動靜脈內瘺手術后1周內并且未進行穿刺;簽署知情同意書并取得患者及家屬同意。排除標準：未簽署知情同意書;自體動靜脈內瘺建立在上臂（肱動脈-頭靜脈）;人工移植內瘺。

1.2彩色多普勒超聲檢查方法

彩色多普勒超聲儀采用中國北京東方惠爾圖像技術公司生產的Lambda P9彩色多普勒超聲儀及5-12MHz的線陣探頭，超聲檢查數據錄入到數據庫并分析。檢查時患者取平臥位，充分暴露內瘺側上肢。采用二維超聲模式順序探查內瘺吻合橈動脈近心端5cm處，吻合靜脈距吻合口5cm處的血管內徑（VD）和皮下深度（DUS）。采用彩色多普勒模式，將取樣容積調至1mm并置于血管腔中央，保持血流與多普勒超聲波夾角小于等于60度，記錄5個心動周期以上的穩定的頻譜并測量血流量（BFV）。血流量根據超聲儀自帶的軟件包測量，上述數值均連續測量3次取平均值，所有數據測量在透析開始前進行。

1.3收集數據

患者一般人口學資料，是否合并糖尿病，透析年限，血管通路建立時間（周），彩色多普勒超聲測量結果（內瘺術后1周，2周，4周和8周分別測量），內瘺術前一周內心臟B超結果（左室射血分數、肺動脈壓力）。

1.4觀察指標

主要觀察指標為內瘺術前心臟左室射血分數與術后8周吻合靜脈距吻合口5cm處血流量的相關性，次要觀察指標自體動靜脈內瘺術后距吻合口5cm處吻合靜脈血流量隨時間變化趨勢。

1.5統計方法

根據自體動靜脈內瘺術后8周距吻合口5cm處吻合靜脈血流量是否大于500ml/min，分為兩組：內瘺成熟組（血流量≥500ml/min）和內瘺未成熟組（血流量<500ml/min）。定量資料采用Shapiro-Wilk W檢驗數據正態性，正態性分布計量資料采用均值±標準差表示，組間比較采用T檢驗;非正態性分布計量資料采用中位數（25%百分位數-75%百分位數），組間比較采用非參數檢驗（獨立樣本中位數比較Wilcoxon秩和檢驗）;定性資料采用例數（構成比%），組間比較采用卡方檢驗或Fisher檢驗。內瘺術前心臟左室射血分數與術后8周吻合靜脈距吻合口5cm處血流量的相關性分析采用Spearman相關性檢驗。以左室射血分數是否大于55%（截斷點為本研究左室射血分數的中位數）分為兩組，分析組間內瘺超聲測量數據及一般人口學資料。影響術后自體動靜脈內瘺成熟的多因素分析采用二分類Logistic回歸。P值小于0.05認為有統計學差異，數據分析采用R軟件。

2結果

2.1自2017年2月至2018年3月共納入50例患者，平均年齡52.3±20.3歲（21-86歲），

其中男性32例（64.0%），糖尿病腎病患者13例（26.5%）。內瘺成熟組（血流量≥500ml/min）與內瘺未成熟組（血流量<500ml/min）組間比較在橈動脈血流量和左室射血分數方面存在顯著差異，內瘺未成熟組橈動脈流量顯著低于成熟組，300.00 [205.26-510.00]vs720.00 [410.00-840.00]，P<0.001;左室射血分數顯著高于成熟組，63.89±6.61vs58.62±8.04，P=0.041，詳見表1。25例內瘺未成熟組中共9例（36.0%）內瘺流量小于200ml/L，其中3例（12.0%）早期失功留置長期導管（帶隧道帶滌綸套導管）行血液透析，4例（16.0%）行側支靜脈結扎后內瘺流量增加，2例（8.0%）行內瘺重建術。

2.2左室射血分數小于55%組與大于55%組比較，術后8周內瘺成熟率差異不顯著，

16/21（76.2%） vs 18/29（62.1%），P=0.291。吻合靜脈血流量及橈動脈血流量高于左室射血分數大于55%組，組間差異不顯著，P>0.05。詳見表2。

2.3自體動靜脈內瘺術后吻合靜脈血流量與術前心臟左心室射血分數無顯著相關性，

Spearman檢驗相關系數為-0.291，P= 0.089，見圖1。Logistic回歸分析顯示：術后8周內瘺成熟的影響因素與橈動脈血流量顯著相關，OR（95%CI）=1.010（1.004-1.021），P=0.007，與心臟左心室射血分數相關性不顯著，OR（95%CI）=0.824（0.598-1.005），P=0.135。見表3。

2.4自體動靜脈內瘺術后隨著時間增加，吻合靜脈血流量逐漸增加，術后1周吻合靜脈血流量偏低，2周后吻合靜脈血流量達到穩定水平。見圖2。

3討論

自動靜脈內瘺成熟判斷標準[1]：①測定內瘺自然血流量大于500ml/min，吻合靜脈血管內徑大于等于0.5cm，皮下深度小于0.6cm;②物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失;吻合靜脈易穿刺，有足夠可供穿刺的區域，血管壁彈性好。本研究共納入50例患者，內瘺術后8周成熟率50%（25/50），經過干預后（4例行側支靜脈結扎后內瘺流量增加，10例經過握球鍛煉后內瘺流量大于500ml/min），術后12周內瘺成熟率78%（39/50）。2013年王蘊若[2]等觀察73例行前臂頭靜脈與橈動脈端側吻合術的血液透析患者，術前心臟左室射血分數大于50%，頭靜脈直徑2.2±0.2mm，橈動脈直徑2.1±0.2mm的，術后隨訪8周，內瘺失功率為86.3%（63/73）。

內瘺術后成熟分為三個階段：第一階段，內瘺術后由于吻合靜脈血管阻力的下降會使血流量迅速增加五倍以上;第二階段，內瘺達到“生理”成熟，隨著術后時間增加，內瘺吻合靜脈血流量和血管內徑逐漸增大;第三階段，內瘺達到臨床功能成熟，關注內瘺臨床可用性和易穿刺性。本研究內瘺成熟判斷主要根據自體動靜脈內瘺術后8周距吻合口5cm處吻合靜脈血流量是否大于500ml/min分為兩組，主要提示第二階段內瘺的初級成熟率50%（25/50），次級成熟率78%（39/50）。

本研究顯示自體動靜脈內瘺術后8周吻合靜脈距吻合口5cm處血流量與術前心臟左室射血分數無顯著相關性，當術前心臟左室射血分數在45-65%范圍時，自體動靜脈內瘺血流量較為穩定。隨著左室射血分數繼續增加，內瘺流量有減小趨勢，見圖1。馬中等研究[3]收集54例行前臂橈動脈與頭靜脈端端吻合內瘺手術的血透患者臨床資料，分析其術前與術后心臟彩超變化，結果提示：隨著內瘺吻合口直徑增加，CO、CI值比術前顯著增高（P<0.01），而左室射血分數術前、術后變化不明顯，56.9±3.3%vs 57.8±2.5%，P>0.05。相關研究提示合并糖尿病血液透析患者在建立AVF后，左室射血分數明顯降低，66.9±10.4%vs 51.4±15.6%，P=0.046。非糖尿病患者AVF后，左室射血分數變化不顯著。血液透析患者建立動靜脈內瘺后心臟前負荷增加，后負荷降低，可能導致高排出性心力衰竭，尤其對于合并左心肥大、左心功能較差、室間隔肥厚和冠心病的血液透析患者。提示臨床護理工作中，需要加強內瘺術前和術后護理宣教，合理控制干體重，防止脫水不足導致的心臟負荷增加，同時盡量避免超濾過多引起的低血壓，造成術后內瘺栓塞等不良事件發生。內瘺術后血液透析過程中可以給與低流量吸氧，緩解術后心臟的不適，增加心臟的供氧。

本研究提示術后8周內瘺是否成熟主要受吻合橈動脈近心端血流量的影響，術前左室射血分數對促進術后內瘺成熟作用不顯著，見表2和表3。術后隨著時間延長，吻合靜脈距吻合口5cm處血流量逐漸達到穩定水平。術后1周吻合靜脈血流量處于偏低水平201.00（100.00-330.00）ml/min，2周后血流量開始明顯增加675.00（533.75-902.75）ml/min，見圖2。提示臨床護理工作中，對自體動靜脈內瘺術后2-4周的血液透析患者，進行彩色多普勒超聲檢查吻合動脈和吻合靜脈血流量，有助于盡早發現內瘺的異常（吻合口直徑過小、血管鈣化、吻合靜脈有較多側支靜脈，血管直徑偏小，術后血栓形成，血管狹窄等），及時給與護理干預，增加內瘺功能鍛煉，促進內瘺成熟。經過上述處理后，如果內瘺流量仍無明顯改善，需要及時與醫生溝通，必要時進行側支結扎或內瘺重建等外科干預，避免導管的使用。研究提示內瘺術后1周血流量小于200ml/min與內瘺成熟失敗顯著相關，血流量每增加100ml/min，內瘺成熟率增加10%。Kim YO等連續4個月隨訪了53例透析患者的內瘺，發現失功組內瘺術后1周的平均血流量明顯低于成熟組（55.5% vs11.3%，p=0.008）。

因此，血液透析患者內瘺術前心臟左室射血分數與內瘺術后吻合靜脈血流量無顯著關聯性。血液透析患者自體動靜脈內瘺術后2-4周及時進行彩色多普勒超聲檢查有助于盡早發現內瘺的異常，積極進行護理干預，可提高內瘺成熟率，改善患者的長期預后，有利于提高血液凈化臨床護理的效率。本研究樣本量較小，還需要今后更大樣本量的的隨機對照研究驗證。

參考文獻

[1]王玉柱，葉朝陽，金其莊. 中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）[J]. 中國血液凈化， 2014（08）： 549-558.

[2]王蘊若，吳昊，王惠新，等. 血液透析患者前臂貴要靜脈轉位內瘺與標準內瘺應用的比較[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志， 2014（4）： 337-341， 384.

[3]馬中，陳威，韓增輝，等. 血透患者動靜脈內瘺直徑對心臟功能影響的相關性研究[J]. 心臟雜志， 2006（6）： 699-701.

作者簡介：

羅湘蘭（1979-），漢，女，廣東梅州，護師，研究方向：血液凈化。

基金項目：

中央高校基本科研業務費專項資金資助（2018MS24）;廣東省科技計劃項目（2015A020210071）