國外醫療費用控制及借鑒

賈琳

摘 要：對于醫療費用過快上漲的問題，世界各國政府都采取了很多控制辦法并收到了一定的成效，發達國家和發展中國家均有值得借鑒的經驗。本文對美國、英國、印度進行了分析，總結了對于我國供方醫療費用控制的啟示。

關鍵詞：醫療費用控制;國際經驗;醫療保障體制

一、國外醫療費用控制經驗

1.美國

美國作為市場主導型國家，其醫療服務體制與醫療保障體制都是如此，醫療衛生體制的市場化程度高于世界其他各國。在醫療服務的提供方面，市場力量占主導地位。在所有發達國家中，美國是唯一沒有建立全民醫療保險體系的國家，實行的是典型的市場主導型醫療保障體制。美國醫療保險制度包含一些社會保險項目，但仍以私營醫療保險為主體，政府僅承擔老人與窮人的住院與護理費用。美國的這種商業醫療保險模式具有參保自由、靈活多樣、適合多層次需求的特點。美國醫療費用占GDP的比重很大，但醫療服務的可及性低。美國醫療費用占GDP的比例從2000年的13.4%上升到2008年的15.2%是國際上最高的。即使醫療費用如此之高，美國在2010年仍有4990萬人沒有醫療保險，約占總人口的16.3%。為了控制日益增長的高額醫療開支，提高醫療服務的可及性，美國進行了一系列改革，使醫療費用問題得到了一定程度的緩和。

（1）建立針對供方壟斷地位的費用控制機制。美國的費用控制機制對于供方的壟斷地位問題，有很不錯的成效。從一開始，市場機制就被導入了美國的醫療保險，激發了各醫療主體間的競爭，保險機構會優先選擇工作效率高而成本較低的醫療服務提供者，醫療機構的激勵機制隨之加強。此外，美國還具備一套針對供方的監督機制，用于在提供醫療服務前審核醫藥服務的必須性與恰當性;建立了全套評價標準，用于衡量醫療資源是否得到合理利用、評估醫療資源的使用效率;設立了醫生同行評議組織（簡稱PROs）與監控部門（簡稱UR），它們具備法律地位和法律保障，獨立于醫院與醫保組織之外存在，若發現醫療衛生機構誘導患者需求或是提供過度醫療服務的情況，醫保機構有權拒絕向醫療服務供方支付患者的醫療費用。

（2）實行“管理式醫療”。為提高醫療服務質量及效率、降低醫療費用，管理式醫療（managedcare）應運而生。它集醫療服務提供與經營管理為一體，使醫療保險與醫療服務相結合，保險公司直接參與管理醫療服務體系。首先，它釆用先進的費用支付方式，如采取按人頭付費的包干制（capitation）和按疾病診斷相關分類付費（DRGs）等，對醫療服務成本加以控制，有效地扭轉了醫療費用過快增長的局面。以依據疾病診斷與收費標準的支付方式（DRGs）為例，它屬于預付制，特點是引入了激勵機制來控制費用，經由建立固定的補償率，支付費用給醫療服務提供方，因為補償率是一定的，所以醫院出于對得到額外利潤的考慮，就有可能主動通過提高服務效率以節省醫療成本。其次，使醫療保險的籌資者與醫療服務的提供者相結合，保險機構（即醫療管理組織）對醫院或診所進行選擇并簽訂合同，甚至直接擁有自己的醫院或診所。保險機構將一定數量的被保險人交由醫療機構定向負責，為其提供醫療服務，由保險機構支付有約定數額的醫療費用。醫療機構實際發生的費用若超過約定數額，由醫院自己支付;若數額沒用完，保險機構則補足給醫院。這意味著療機構節約的越多，結余就越多，收益就越大。因此醫療機構競相主動降低成本，醫療費用得到了控制。最后，一些健康管理機構，如健康維護組織（HMO）等，對醫療服務提供方的服務質量進行監督與審查，對醫療服務使用情況進行審核，促進醫療機構管理水平與服務質量的提高。

2.英國

英國實行的是典型的國家預算型醫療保險制度。英國于1948年建立起國民醫療服務體系（National Health System，簡稱NHS），實行的是全民醫療保險模式，具有非歧視、公平性高、覆蓋面廣、成本相對低、政府積極參與一切方面的特征，并且幾乎能夠滿足國民巨大且多層次的醫療服務需求。英國醫療保險基金的主要籌資來源是國家稅收，經由財政預算撥款給醫療機構，醫療費用的很大部分是由政府財政承擔的。接受財政撥款的醫療機構提供的醫療服務幾乎是免費的，公眾就醫基本無須付費。雖然英國的醫療保險制度得到廣泛的認可，但日益劇增的醫療費用給英國政府的醫療財政投入造成了沉重的負擔。為了緩解巨大的公共財政壓力，英國政府實施了一系列改革措施以抑制醫療費用的增長，促進醫療資源利用效率的提高。

（1）重視社區建設。英國負責醫療衛生的機構NHS的構成包括社區衛生服務系統與醫院服務系統這兩個部分。在英國衛生體系中，社區衛生服務系統處于十分重要的地位。因此英國非常注重社區建設，建立了全科醫生制度，充分發揮基層醫療衛生機構的作用，使得基層醫療資源的合理利用方面收到了較為明顯的效果。英國憑借合同管理的方式，將全科醫生納入國民醫療服務體系中，且被所在地區的初級醫保團納入。通過全科醫生協會，地方NHS機構和全科醫生簽訂醫療合同，給特定地區居民提供服務。全科醫生的收入根據服務的人口數按人頭定額預付。因此，服務的患者數越多，其收入就越高，反之則越少。患者都必須由在基層服務的全科醫生首診，全科醫生承擔著醫療服務“守門人”的責任，決定患者是否有必要轉去較高一級的醫院就診，促進了醫療服務效率的提高。醫院在對患者進行治療前需與患者注冊的全科醫生協商，除非全科醫生認可了醫院的治療方案，醫院醫療費用才可以到衛生局報銷。若全科醫生不與醫院認真協商節約醫療費用，則會失去衛生局的聘用而失業。

此外，英國對基層醫療的投資力度也有所進一步加強。初級保健小組獲得國家的直接撥款，且國家衛生服務預算的75%由其支配。英國的衛生服務重心從臨床醫療轉變為預防保健項目，以期得到更好的成本效益，控制醫療費用增長。

（2）加強醫療領域的競爭。引入市場機制，轉換衛生部門職能，逐漸實行管辦分離。憑借招標方式，政府把各類醫療機構的經營管理權逐步讓渡給專門的基金組織與醫院管理公司，服務由政府出資購買，衛生部門承擔監督者和購買者的責任，促使各醫院間進行競爭，主動想辦法降低醫療費用，實現管理成本的降低與對醫療費用的控制。

政府將現有的醫療機構“內部市場”結構進行重組。在市場內資金并不是直接流向醫院，而是與患者及其必需的醫療費用有著密切的關系。并且，英國政府正在準備建立一個全新的支付系統，將按照醫院治療患者的數量來決定對其提供資金的多少。這些措施促進了醫院之間的競爭，促使醫療服務效率的提高。同時，政府還與游離于國家醫療服務系統（NHS）外的私人醫療機構合作，為其提供資金上的幫助，為大眾獲得更多平價醫療服務提供機會。

3.印度

印度采取的是全民醫療制度，全體公民由政府提供免費的醫療衛生服務。政府建立了遍布城鄉的三級醫療服務體系，通過公立醫院為大部分公民提供基本醫療保障醫療，同時通過私人醫院提供特殊的醫療保障服務給富人患者，并且可以很大程度減免極貧困患者的醫療費用。印度的醫療保障制度為大部分公民能獲得基本免費的公共醫療衛生保障提供了保證，有助于社會的穩定與發展。同為發展中國家，印度人口居世界第二，但在世界衛生組織的成員國衛生籌資與分配公平性評估排行中，排名遠在中國之前。由此可見，印度的醫療費用控制經驗對我國應有一定的借鑒意義。

（1）構建系統的政府醫療服務體系。印度政府為實現全民免費醫療，滿足大部分公民的基本醫療需求，建立了劃分為五個層次的政府醫療體系，分別是國家級、邦（省）級、地區級、縣級與鄉級醫院，遍布全國。此外，政府也倡導發展私立醫院，作為補充以減輕公立醫院的沉重負擔，鼓勵其適當地給貧困患者減免醫療費用，承擔一定的社會責任。

（2）積極發展制藥業。印度基本醫療服務的發展需要多方面的支持。醫療衛生資源的有效提供是支持印度政府免費醫療網發展的物質基礎，積極發展制藥業以提供價格低廉的藥品，有助于醫療服務的發展。印度政府鼓勵使用普遍被民眾認可接受的印度傳統草藥以及質量較好的國產醫藥，窮人去藥店依處方買藥只需花費約二三十盧比，價格僅為中國的三分之一，這對醫療費用的控制具有明顯的效果。

（3）廣泛的社會參與。若只依賴政府，一國的醫療保障制度是無法實現全民醫療的。因此，公共醫療服務的提供以及健康促進還有賴于各種社會團體的積極參與，并努力尋求、嘗試新的醫療保險方式。例如，為了解決農村居民承擔不起因重大疾病產生的昂貴醫療費用問題，印度有一些地區性行業聯合會致力于尋求通過農村醫療保險的方式，主動為農民參加各種形式的非營利性醫療保險計劃提供幫助，切實減輕了農居的疾病經濟負擔，緩解了農村居民“看病難、看病貴”的問題，為發展中國家農村醫療保險的改革與發展提供了有益的參考和經驗。

二、國際經驗給我國供方醫療費用控制的啟示

（1）引入競爭機制。從供方控制機制方面來看，針對醫療服務市場的特殊性、規避供方道德風險方面，美國的醫療費用控制措施對我國頗有借鑒意義。基于我國國情，參考美國的經驗，可以考慮積極引入市場競爭機制從而加強醫療機構之間的競爭，憑借使醫生或醫生團體進行自由競爭的方式，能讓患者得到性價比較高的醫療服務。

（2）完善社區衛生服務。借鑒英國的全科醫生首診制度、加強社區投資力度，有助于使基層醫療服務資源得到充分的利用，改善我國當下醫療資源結構不合理的現狀，從而抑制醫療費用上漲。

（3）加強藥品管理。在藥品費用增長的控制方面，可以借鑒英國的藥品利潤控制制度，兩者對控制藥品費用增長都起到了較為顯著的積極作用。對于藥品價格的控制，可以參考英國，對制藥企業進行利潤控制，鼓勵研發新藥以賺取利潤，促進藥品行業的良性發展。

（4）改革支付方式。我國的支付方式改革可以借鑒美國較為成熟的方法，這兩個國家復雜多樣的支付方式對于醫療費用的有效控制，具有明顯的作用。應在考慮我國國情的基礎之上進行支付方式改革，不斷嘗試和探索合理有效的按病種付費的支付方式。

參考文獻

1.解亞紅.西方國家醫療衛生改革的五大趨勢.中國行政管理，2006（5）.

2.侯立平：英國醫療保險體制改革評析.山東經濟戰略研究，2009（5）.

3.丁繼紅，朱銘來.試論我國醫療保險制度改革與醫療費用增長的有效控制.南開經濟研究，2004（4）.

（責任編輯：蘭卡）