中西醫結合療法對蝮蛇咬傷相關生化指標的影響?

陳海東，龔旭初，吳金娜，楊萬富

(南通市中醫院中醫外科，江蘇 南通 226001)

在我國，蝮蛇是分布最廣泛的一種毒蛇，致傷病例也最為多見。被蝮蛇咬傷后的患者病情變化快，如得不到及時有效的治療極易引起臟器功能損害,甚至衰竭、致殘或死亡。我院蛇傷專科由季德勝老專家創建，是本地蛇傷救治中心。過去10年間，我院救治蝮蛇咬傷患者4000余例，采用在抗蝮蛇毒血清基礎上口服蝮蛇解毒湯等中醫藥手段治療蝮蛇咬傷，臨床療效顯著。本文旨在從現代醫學生化角度探討該治療方案的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南通市中醫院2016年5至10月蝮蛇咬傷住院患者病例160例，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組各80例。對照組男性33例，女性47例；年齡26～72歲，平均年齡(57.99±10.12)歲；病程1～18 h，平均病程(5.66±4.00) h；病情輕型57例，重型23例。試驗組男性29例，女性51例；年齡27～73歲，平均年齡(59.15±10.66)歲；病程1～22 h，平均病程(6.03±4.23) h；病情輕型53例，重型27例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審查批準(2015-001)。

1.2 納入和排除標準

納入標準：符合蝮蛇咬傷的診斷標準[1]；病情程度：輕-重型(無臟器功能衰竭)；病程<24 h；年齡在18～75歲之間；知情同意，志愿受試，過程符合GCP規定。排除標準：合并有嚴重基礎疾病者，尤其伴有心、肝、腎、造血系統等原發性疾病者等；屬危重型者(有臟器功能衰竭者)；過敏體質或對多種藥物過敏者；年齡在17周歲以下或76歲以上者；觀察期限內出現速發或遲發型血清反應者；觀察期限內出現肢體嚴重感染或潰瘍壞死者；未按規定用藥，無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者；女性未絕經或處于經期者。

1.3 治療方法

單純西醫常規治療做對照組，西醫常規治療：傷口消毒局部常規消毒，不切開，不放血；抗蝮蛇毒血清(上海賽倫生物技術有限公司)6000U 加入0.9%生理鹽水 500 ml靜脈滴注(加入地塞米松10 mg)，如果血清過敏則按脫敏療法處理；視病情常規使用抗生素；破傷風免疫球蛋白1500 U皮試后肌注(若皮試陽性同樣脫敏分次注射)；補充能量，糾正水電解質紊亂。試驗組：對照組+蝮蛇解毒湯口服，藥物組成：七葉一枝花15 g，半邊蓮30 g，半枝蓮30 g，金銀花30 g，生大黃6 g(后下)，白茅根30 g，車前草15 g，蟬衣6 g，白芷10 g，生地15 g，赤芍10 g，野菊花10 g，生甘草6 g。采用自動煎藥機煎取藥液，每袋150 ml，每次1袋口服，每日2次，早晚分服，2組均連續治療 6 d。

1.4 觀察指標

2組在治療前后分別采取靜脈血及晨尿送檢，根據蝮蛇毒對人體臟器損傷特點及國家中醫藥管理局醫政司推薦的監測項目，記錄初診(第1天)、治療后(第6天)相應生化指標，如血中性粒細胞比率(N%)、C反應蛋白(CRP)、血小板計數(PLT)、谷丙轉氨酶(ALT)、尿紅細胞計數(URBC)、血清肌酐(Cr)、血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。觀察治療過程中，2組方案對于上述生化指標恢復比較差異無統計學意義。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組治療前后 N%、CRP、 PLT指標(炎性指標及血小板)比較

表1顯示，與本組治療前比較，2組治療后N%、CRP水平均較治療前明顯下降(P<0.01)；而試驗組較對照組下降更明顯，差異有統計學意義(t=5.097、3.874，P均<0.01)；2組治療后PLT均有上升，對照組治療前后比較差異無統計學意義(P>0.01)，試驗組顯著上升(P<0.01)，2組治療后比較差異有統計學意義，試驗組上升更明顯(t=2.380，P=0.018)。

表1 2組治療前后N%、PLT、CRP比較

注：與本組治療前比較:*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較:#P<0.05，##P<0.01

2.2 2組治療前后ALT、URBC、Cr指標(肝腎指標)及CK、CK-MB 指標(心肌酶指標)水平比較

表2顯示，與本組治療前比較，對照組ALT水平無明顯下降(P>0.05)，URBC、Cr水平下降明顯(P<0.05)，而試驗組ALT、URBC、Cr水平均明顯下降(P<0.01)；且2組治療后比較，試驗組ALT、URBC、Cr水平均低于對照組(t=4.296、2.308、5.005，P<0.01)。2組CK、CK-MB水平均明顯下降(P<0.01),2組治療后比較，試驗組CK水平明顯低于對照組(t=4.401，P<0.01)，而CK-MB差異無統計學意義(P=0.420)。

表2 2組治療前后ALT、Cr比較

注：與本組治療前比較：*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較：##P<0.01

3 討論

毒蛇咬傷在我國嚴重危害著廣大農民及野戰部隊戰士的生命健康[2]。中醫認為，蝮蛇咬傷系外受風火邪毒，風者善行數變，火者生風動血、耗傷陰津。風火相扇則邪毒鴟張，必客于營血或內陷厥陰，或閉肺或傷腎，形成嚴重的全身性中毒癥狀[3]。西醫學認為，蝮蛇毒屬混合毒性，毒蛇咬傷的局部癥狀多為炎癥導致局部腫脹、疼痛、潰瘍等，而內臟靶向器官多為肝腎以及心肌損傷[4]。西醫治療以抗蝮蛇毒血清為主，但血清有其局限之處。從作用機制上講，抗蝮蛇毒血清只能中和游離蛇毒，而對已經造成損傷的靶向器官并無作用，且不能中和毒液引起的炎癥和氧化應激，因為抗原-抗體復合物本身就是促炎的[5]，而炎癥直接導致肢體腫脹、疼痛等；另外抗蝮蛇毒血清所致的速發型或者遲發型血清反應屢見不鮮。

我院治療蝮蛇咬傷有著豐富經驗，傳統治療以中藥內服外敷為主，配合“八風”“八邪”穿刺排毒等。我院內服協定方“蝮蛇解毒湯”是在著名蛇傷專家季德勝先生的指教下，融合了省名中醫倪毓生主任排毒解毒的學術思想、蛇傷專家龔旭初40余年的臨床經驗，針對本地區蝮蛇咬傷的發病特點以及證情變化而形成的。前期臨床研究已經證明，在改善患肢腫脹、疼痛方面，蝮蛇解毒湯有其獨到優勢，且早期口服該湯劑在預防血清反應方面有一定作用[6-7]，但仍缺乏客觀的實驗室指標支持其臨床療效。筆者參考相關研究[8-9]，選擇了上述指標評估蝮蛇解毒湯對患者的炎癥、凝血、肝腎功能、心肌、骨骼肌功能的影響。

蝮蛇解毒湯功效為清熱解毒，涼血祛風，通利二便，其中七葉一枝花為主藥，也是季德勝蛇藥的要藥。其配合“七星劍”中半枝蓮、“奪命湯”中金銀花、赤芍，加半邊蓮、野菊花清熱解毒，白芷、蟬衣相配祛風止痙。半枝蓮、生地黃、赤芍涼血活血，白茅根、車前草、生大黃利尿通便，清熱瀉火，通利二便。

蝮蛇咬傷患者早期主要為患肢腫脹、疼痛，而炎癥反應貫穿始終。不少學者通過炎癥因子層面研究其腫脹機制及程度，認為炎癥可導致毛細血管通透性增加、血漿外滲、組織水腫等。現代醫學證明，組方中七葉一枝花、半邊蓮、白芷等[10-12]均有抗炎作用。本試驗通過對N%、CRP的觀察發現，在加用蝮蛇解毒湯口服較對照組能起到更強的抗炎作用，促進炎癥消退。CK為心肌酶指標，但與骨骼肌細胞密切相關[13]。炎癥導致肢體腫脹使得肌肉組織中大量CK釋放入血，致血清CK值明顯升高，在改善CK指標上試驗組明顯占優，也側面說明其緩解肢體腫脹的優勢。蝮蛇毒易破壞血小板，損傷凝血系統。但Sebastin Santhosh[14]等研究活血化瘀中藥發現，其作為輔助的抗氧化劑，能有效清除血管內皮細胞產生的內源性氧，保護血小板，改善蛇毒引起的血小板凋亡。組方中半枝蓮、生地黃、赤芍有涼血活血之功，而試驗組在改善血小板方面確有明顯優勢。

Rajesh Waikhom等[15]指出，腎功能衰竭已成為毒蛇咬傷患者最重要的臟器損傷，蛇毒對腎小球、腎小管的細胞損傷直接導致腎小球濾過率下降，肌酐升高，繼而出現內環境紊亂，因此早期保護腎功能尤為重要。西醫以早期藥物擴容、利尿為主，而組方中半枝蓮有利水解毒之功，配合車前草、白茅根利尿消腫，可防濁瘀傷腎又可利水消腫，促進腫脹消退，這與西醫治療不謀而合。試驗組確實可以有效降低Cr水平，減少尿中紅細胞，促進腎功能恢復。中醫腎主水液、司開闔作用可以調節人體水液平衡，配合生地黃補益腎臟之陰，腎氣得復，清者得升，濁者得降，水液得通，亦促進腫勢消退；組方中生大黃有通腑邪熱、逐瘀通便之用，配合上述利尿消腫之藥，共奏通利二便之功，并遵循毒邪有出路的排毒理念。另外數據顯示，加用蝮蛇解毒湯可以有效降低ALT，起到降酶護肝作用，而組方中的半邊蓮、半枝蓮有解毒護肝之功。

綜上所述，為佐證蝮蛇解毒湯的臨床治療效果，試驗從生化指標層面著手，發現加用蝮蛇解毒湯對患者炎癥、凝血、肝腎功能指標影響較大且改善明顯，與全方彰顯的解毒與排毒并重、消腫止痛、局部與全身兼顧、保護肝腎等重要臟器的思想吻合。盡管對心肌酶指標CK-MB的治療效果與西醫組無明顯差異，但這并不妨礙蝮蛇解毒湯治療蝮蛇咬傷的治療價值及優勢，也為今后組方的優化提供了一定的參考。