頸項部“上入”穴應用芻議?

韓李莎，盛茹雅，魯 海，張春紅

(1. 天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193； 2. 天津中醫藥大學，天津 300193)

1 源自《靈樞》經

1.1 手足三陽經“上入”穴

“根、溜、注、入”屬于中醫經絡理論之標本根結理論，是指手足三陽經的脈氣在人體出入流行的部位。“根”是指經脈之氣起源之處，為“井穴”；“溜”是指經脈之氣流經之處，通常為“原穴”或“經穴”；“注”是指經氣蓄積灌注之處，多數為“經穴”或“合穴”；“入”是指經絡之氣匯合注入之處，上入至頸部各陽經穴，下入至各陰陽經的絡穴。《靈樞·根結》中詳細講述了有關手足三陽經脈氣“根、溜、注、入”的位置所在：“足太陽根于至陰，溜于京骨，注于昆侖，入于天柱、飛揚也。足少陽根于竅陰……入于天容、光明也。足陽明根于厲兌……入于人迎、豐隆也。手少陽根于少澤……入于天窗、支正也。手少陽根于關沖……入于天牖、外關也。手陽明根于商陽……入于扶突、偏歷也。此所謂十二經者，盛絡皆當取之。”頸項部所“入”，足太陽所入為天柱，足少陽所入為天容，足陽明所入為人迎，手太陽所入為天窗，手少陽所入為天牖，手陽明所入為扶突。

1.2 十二經別之“六合”

十二經別是十二正經的別行分支，其走行深入體腔，淺出體表，上行頭面，以增強經絡與臟腑內外聯系、十二經脈表里相合關系。其循行分布規律概括為“離、入、出、合”“離”是指從十二經脈分出，其分出部位一般在肘膝關節上下；“入”意為進入胸腹腔，同所屬經脈相關的表里臟腑相連；“出”指從頭頸部而出；“合”指上達頭面后，陽經經別與本經相合，而陰經經別與其相表里的陽經經脈相合，此即十二經別之“六合”。據《靈樞·經別》,手太陰、手陽明經“出缺盆”合手陽明，約當扶突穴處；足太陰經別“與別俱行，上結于咽”“與別俱行”即指足陽明經，“上結于咽”約當人迎穴處；手少陰“屬于心，上走喉嚨”，喉嚨系兩經從體腔出之位，約當天窗穴；足太陽“從膂上入于項，復屬于太陽”，足少陰“復出于項，合于太陽”，其“項”約當天柱穴；手厥陰“出耳后，合少陽完骨之下”約天牖穴所在之處；足少陽經別“出頤頷”“頤”有頰車之意，“頷”指頸上方，下頜下方的柔軟處，“頤頷”當指天容穴處。

1.3 “七次脈”

七次脈是督脈及手足六陽經位于頸項部的7個穴位，出現在《靈樞·本輸》篇：“缺盆之中，任脈也，名曰天突；一次任脈……人迎；二次脈……扶突；三次脈……天窗；四次脈……天容；五次脈……天牖；六次脈……天柱；七次脈……風府。”其中一次脈到六次脈分別為人迎、扶突、天窗、天容、天牖、天柱。本輸篇只記載了七次脈穴位所在，并未述其主治與作用如何，但其重要性也不應低估。“本輸”，本者根本也；輸者轉輸經氣也，又同“腧”，即腧穴之意。本輸即指人體最根本的腧穴，是經氣發生、流行、聚集的重要部位。本輸篇介紹了針灸治療的關鍵穴位，包括“五臟六腑之腧”井滎輸經合及“七次脈”這組穴位。

由上觀之，十二正經“上入”的部位與十二經別六合部位及七次脈腧穴基本相符，即天柱、天窗、天牖、天容、人迎、扶突6個穴位。同時，《靈樞·寒熱病》中“天牖五部”系頸項部的5個腧穴“人迎、扶突、天牖、天柱、天府”，其中4個腧穴也與上述頸項部諸穴相符。頸項部“上入”穴在《靈樞》經中多次出現，其重要性可見一斑。“根溜注入”理論中，經氣所入分為“下入”“上入”。中醫取類比象，將人體經氣的流行比喻為水流由發源地向江海湖泊的匯集。經過“根溜注”后經氣已經匯集，進而“下入”于絡穴以充養與其相表里的絡脈，“上入”于頸項部以滋養頭面五官，陽氣上升后以降為順，進而下降以滋養五臟。

2 從“天牖五部”論主治

十二正經“下入”穴即四肢絡穴，一穴貫兩經，臨床應用廣泛。與之相應，頸項部“上入”穴亦有特定的主治與作用。《靈樞》經中雖無專門論述“上入”穴的主治，但在《靈樞·寒熱病第二十一》篇中卻詳細論述了天牖五部的主治：“陽迎頭痛……取之人迎。暴喑氣硬，取扶突與舌本出血。暴聾氣蒙，耳目不明，取天牖。暴攣癇眩……取天柱。暴癉內逆……血溢鼻口，取天府。此為天部五牖。”

《黃帝內經靈樞集注》張志聰注：“牖”，窗也，頭面之穴竅，如樓閣之大牖，所以通氣者也[1]。5穴中4個屬于陽經，1個屬于陰經，對陽經的重視可見一斑。因古人認為三陽之氣由下而生，從上而出，諸陽之氣皆上于頭，頭為諸陽之會，五官七竅(除二陰外)皆在于頭面部，三陽之氣厥閉于下，止及于腹，而不能上行于頸項頭面也，故暴病而起；對于陰經，手太陰肺經，肺為氣海，宗氣之所聚，呼吸吐納皆賴于肺的作用，所謂陽氣生于陰中也。故天牖五部對于氣的順接調整及陽氣的溫煦補養十分重要[2]。《靈樞·根結》：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。故開折則肉節瀆而暴病起矣，故暴病者，取之太陽。”《靈樞·本臟》：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也。”太陽主表而主持衛氣，起到護衛肌表、防止外邪入侵的作用。當人體陽氣不足時，衛氣無法正常溫煦分肉、充養皮膚、開合有度，人體抵御外邪的防線被擊破則暴病驟然而起。由上觀之，頸項部“上入”穴對于陽氣順接的調整與溫煦補養具有重要作用，對暴起急性病癥具有較好的治療作用。

3 診脈取穴

《靈樞·九針十二原》：“凡將用針，必先診脈……五臟之氣已絕于內，而用針者反實其外，是謂重竭……治之者，輒反其氣，取腋與膺。五臟之氣已絕于外，而用針者反實其內，是謂逆厥……治之者，反取四末。”《靈樞·小針解第三》又進行了進一步闡釋：“所謂‘五臟之氣已絕于內’者，脈口氣內絕不至，反取其外之病處與陽經之合，有留針以致陽氣，陽氣至則內重竭，重竭則死矣……所謂‘五臟之氣已絕于外’者，脈口氣外絕不至，反取其四末之輸，有留針以致其陰氣，陰氣至則陽氣反入，入則逆，逆則死矣。”

“反取其外之病處與陽經之合”多被解讀為陽經的合穴，筆者認為“此處陽經之合”應與“取腋與膺”相對應，均位于人體上部。故此處“陽經之合”應指十二經別“六合”之處的穴位。此處強調不同病機時對于“四末”與“腋與膺”“陽經之合”穴位選取的不同。在臨床取穴治療時，應先診脈，視氣之盛衰察五臟之氣絕于內外。按脈診察當脈口出現虛浮脈象，按之則無，為“絕于內”，應取四末，以激發經氣，補其陰；若脈口出現微沉脈象，輕取如無，為“絕于外”，應取腋與膺、陽經之合，即頸項部“上入”穴，以補益陽氣。如果不正確地選用四末與頸部諸腧穴則可能造成“是謂重竭”“是謂逆厥”的情況。

4 現代臨床應用

表1顯示，目前針灸臨床中亦有使用頸項部“上入”穴治療疾病收獲佳效的案例。

5 總結

本文基于《靈樞》記載，闡明了十二正經頸項部“上入”穴的理論淵源。通過“天牖五部”探討“上入”穴的主治作用及選穴關鍵，為現代臨床應用指明了方向。在臨床實踐中，“上入”穴除用于治療陽氣厥閉暴病外，還廣泛應用于內分泌疾病及頸項、頭面五官疾病的治療，擴大了“上入”穴的臨床主治范圍。如人迎穴在臨床實踐中被廣泛使用，可用于心腦血管(高血壓、低血壓、大動脈炎、眩暈)、神經系統(三叉神經痛、面癱、癲癇失神發作)、內分泌(甲狀腺炎、甲狀腺腫大、乳腺增生)及頸項部(咽炎、喉炎、咽部異感癥)等多種類疾病的治療[8]。從現代醫學解剖角度來看，“上入”穴在頸項部分布，而頸項部周圍有大量重要的神經、血管、淋巴組織[6]，如頸內動脈、頸外動脈、迷走神經、副神經、膈神經、頸袢、頸叢及交感神經，以及人體內最大的內分泌腺甲狀腺。通過針刺頸項部穴位可以直接刺激這些神經，通過神經體液調節，從而對所支配體表部位及內臟產生影響。如臨床中針刺天容穴對膈神經產生影響以治療呃逆[9]。亦有研究顯示，針刺天容穴可提高血漿β-內啡肽的含量而緩解頭痛[10]。針刺人迎穴可通過對深層頸動脈竇壓力感受器的調節，而實現對血壓調節[11]。同時值得注意的是，在臨床實踐中“上入”穴的使用頻率較“下入”穴低，蓋與其理論重視程度相關；另外“下入”穴位于四肢肘膝關節以下，針刺較為安全，而“上入”穴均位于頸項部，解剖結構復雜且極其重要，針刺較深時會發生危險，故臨床取用亦謹慎。

表1 頸項部“上入”穴現代臨床應用