夜間聯合查房制度在醫院管理中的應用

□ 王衛珍 WANG Wei-zhen 王敏峰 WANG Min-feng 吳美燕 WU Mei-yan 朱玲鳳 ZHU Ling-feng 陳海嘯 CHEN Hai-xiao*

24 小時工作制是醫院的特點，但相比白天，夜間的資源配置相對薄弱，如何落實夜間的工作質量，更好地滿足患者需求，保障醫療安全是醫療工作中的重要課題。我院自2014 年11 月開始實行由值班院長、行政總值班、內外科三線值班主任、護士長總值班聯合參與的每晚夜查房制度，到臨床醫技和行政后勤一線，主動發現問題，解決實際存在的困難，取得了一定的成效。

夜間聯合查房方法

1.夜間聯合查房人員組成。夜間聯合查房由值班院長、行政總值班(具有醫學背景的職能部門主任)、內外科三線值班主任及護士長總值班組成。院長、行政總值班由院辦排班，內外科三線值班主任由醫務部排班，護士長總值班由護理部排班。值班院長查房結束后有事電話聯系，其他值班人員24 小時在崗。

2.查房對象。夜間聯合查房包括必查科室、分片管理科室和相關問題涉及科室。必查科室包括急診科、重癥醫學科等重要部門；分片管理科室主要為各片區院長在夜間聯合查房中分管部門組成；相關問題涉及科室主要包括通過不良事件報告系統、夜間聯合查房科室問題上報系統、危重病人查詢系統等匯總的相關問題所涉及的科室，夜間聯合查房督辦到期跟蹤報表涉及的問題督辦科室，還包括內外科三線值班、護士長總值班專項質控內容涉及的科室。

3.夜間聯合查房頻次及時間安排。夜間聯合查房工作每天進行，一般在18 時后開始，可根據查房的需要安排不同時段。必查科室、相關問題涉及科室當日必須查到；分片管理科室分管院長每8 天至少查到1 次，每月3 ～4 次，每季度依次輪換。

4.夜間聯合查房主題。查房主題包括當天上報的不良事件、科室上報的問題、全院當日新報告的危重病人、督辦到期問題等。此外根據運營中存在的突出問題，院部每月或每季度設立夜間聯合查房主題1 ～2 個，由院辦公室、醫務部、質改辦、護理部在每月計劃總結會時提出討論，確定當月夜間聯合查房主題，并在夜間聯合查房專欄中公示，每位總值班在安排夜間聯合查房時結合本輪夜間聯合查房主題進行。

5.夜間聯合查房工作流程及各崗位職責

5.1 值班院長。掌握夜間聯合查房的整體節奏，提出檢查發現問題的處理意見和建議，負責查房中重大問題的決策。查房結束后，值班院長對當日總值班記錄的日志進行批示，總結本次夜間聯合查房存在的主要問題，提出整改時限和要求，上傳至夜間聯合查房微信群。

5.2 行政總值班。負責當日夜間聯合查房牽頭組織工作。查房前：與值班院長確認時間后，通知各查房人員到位；登陸醫院內網夜間聯合查房專區，將不良事件、危重病人和科室問題上報及查房督辦系統中數據查詢導出，保證夜間聯合查房人員人手一份，梳理相關內容，提出本次夜間聯合查房需關注的問題并進行分工，規劃當晚查房路線。查房中：主要負責行政、后勤等方面的問題，比如消防、水源、環境安全等，根據專業參與業務方面的查房。引導其他值班人員針對存在的問題進行檢查，商討解決方案及提出整改意見；對上一班及科室督辦問題的改進情況進行追蹤，并對當天發現的問題當場反饋當事科室或當事人。查房后：按標準格式完成夜間聯合查房日志，完整記錄、重點突出、保護病人隱私，值班院長批示后，于第二天上午9 時前上傳至夜間聯合查房專區，并將院長批示后需要職能部門、各科室整改追蹤的問題，在夜間聯合查房督辦系統內進行填報。督辦會以短信通知相關科室負責人、護士長，進入督辦系統可查詢相關要求和時限。對查房過程中發現的問題也可以圖片資料上報到夜間聯合查房微信平臺。

5.3 內外科三線值班主任。負責醫療方面的工作及科室內部運營管理情況的檢查，具體如危重病人處置、不良事件相關醫療方面問題、病歷質量、核心制度執行情況等，發現運行中存在的醫療安全問題，做好相應的記錄。查房結束后將發現的問題反饋給行政總值班匯總。

5.4 護士長總值班。負責科室護理管理方面內容的檢查，包括危重病人護理處置落實情況、與護理相關不良事件問題的追蹤、護士崗位職責落實及護理部的其他相關規定，及時發現護理安全隱患并予以糾正，做好相應記錄，查房結束后及時將發現的問題反饋給行政總值班匯總。

6.夜間聯合查房的主要內容。為了避免查房走過場，明確夜間聯合查房的重點內容，提高查房的針對性和有效性[1]。

6.1 危重病人科室主要檢查內容?；颊吣壳暗闹委熖幚砬闆r、交接班記錄、會診制度執行、病情告知、病歷書寫及時性等是否符合規范，是否及時報告上級醫生并介入處理。

6.2 科室上報問題及不良事件科室主要檢查內容。根據上報的內容進行分別檢查。如與患者病情無關的根據科室提出的要求進行跟進，主要為職能部門的協調和問題的督辦。如與患者病情相關的協同查看患者的病情、病歷(含病程錄)書寫的及時性，患者病情變化或出現并發癥是否再次告知后續處理及預防措施，出現重大病情變化是否組織科內討論或組織全院大會診，診斷及治療的合理性等，并對治療護理提出指導性意見。需要院部協調的問題，能解決的現場解決，不能解決的提交院務會討論，做好記錄。

6.3 核心醫療制度執行情況。根據設計的核心制度督查表，抽查科室核心制度的落實，如病歷討論制度、會診制度、運行病歷書寫情況、圍術期管理、輸血制度、查對制度等等，并將結果告知科室值班人員，填寫核查表，反饋質改部門匯總跟蹤。

7.夜間聯合查房問題追蹤。院辦公室每天監控夜間聯合查房平臺日志上傳的及時性和內容完整性，督促有關人員及時上傳夜間聯合查房日志；醫務部、質改辦、護理部及各科室，對督辦到本部門的問題進行調研與處理，根據督辦時限要求將處理結果在督辦系統內進行回復；行政職能部門對疑難問題提交院務會討論；對核心制度督查存在的問題，由質改辦負責跟蹤，并與質量獎掛鉤；督辦科室對問題的整改，由到期日夜間聯合查房實地跟蹤。

8.夜間聯合查房微信群使用。組建夜間聯合查房微信群，群員由院領導、行政總值班、參加總值班的內外科主任/護士長、各職能部門主任和臨床醫技科室負責人、護士長等中層干部以上人員組成。行政總值班梳理好的值班日志，查房中發現的好人好事等，值班院長批示在群中發布，同時可采取照片的形式，達到信息發布快捷，整改督促有力的目的。整改部門如有疑問也可在微信平臺討論交流。

9.夜間聯合查房零報告。全院實行重點部門問題零報告，需夜間聯合查房期間院領導出面予以重視、協調和解決的事項，每天下午18 時前經部門負責人確認后由專人填報上傳平臺，無報告事項的實行零報告。填報內容包括部門存在的不良事件、糾紛、并發癥；需當天夜間聯合查房重點關注的事件；科內緊急或長久未解決的問題；因涉及相關部門工作難以推進，需院領導協調解決的問題；發現醫院某信息系統故障、運行不暢等影響臨床工作等事件。

效果分析

我院實施夜間聯合查房3 年多以來，堅持每晚夜間聯合查房，無一缺項。截至2月底，累積查房千余次，跟蹤不良事件近8000起，督辦并解決問題3000 余項，運用1+3、A3、PDCA 等質量管理工具改進工作流程、問題等累計千余項。通過查房，對重點環節和薄弱環節進行了關注，對發生的不良事件進行跟蹤、協調與整改，對核心醫療制度執行予以質控，使醫療質量管理關口前移，將質量問題消滅在萌芽狀態。此外，行政總值班、內外科三線值班主任及護士長總值班，分別對各部門臨時突發情況予以處理，如指導危重病人搶救、大批傷病人的救治、人員的調配、協調急診科病人的分流、糾紛的處理以及急救儀器設備的調配等，為臨床值班醫務人員提供了堅強的后盾，減輕了臨床工作壓力，保證各項工作有序進行。

體會

1.提高了對危重患者的管理能力。通過信息系統的開發，夜間聯合查房系統平臺可以查詢當日全院所有新報的危重病人。查房人員聯合對每位危重病人進行床邊檢查，了解臨床值班醫護人員對危重病人的病情是否掌握、潛在的危急變化是否有預見、各項治療及護理措施是否落實到位、病歷書寫及談話告知是否規范等。查房人員的特殊構成，能夠綜合、權威性的對患者的病情做出判斷，及時發現環境、醫療等方面存在的安全隱患，及時做出有效處理，也提高了夜間值班人員對危重病人的重視程度。通過檢查考核，提高了年輕醫生處理危重病人的能力。

2.進一步提高了醫療安全與質量。醫療過程是由若干環節構成的完整質量鏈條，只有對每個環節的質量加以控制，才能保障總體醫療質量[2]。夜間聯合查房參與人員包括院領導、科主任、護士長等人員，具有足夠的專業及管理水平，對一些好的建議當場“拍板”，及時反饋，隨查隨改[3]。查房中，對巡查科室的醫療核心制度、護理質量等進行重點監控，對臨床醫療、護理工作提出了權威性的評價和指導，并將結果納入醫護質量考核，使臨床醫護人員對夜間各項工作的落實更加規范。夜間聯合查房也重視病房環境的整體管理，對查房中發現的環境、物品等安全隱患，會以圖片的形式上傳至微信群共享。對查房所發現的問題，由責任部門督辦與追蹤，可有效實現醫療質量管理關口前移的目的[4]。夜間聯合查房具有前饋質控、環節質控的性質，提高了全體醫護人員對醫療質量控制的重視。

3.促進了不良事件的閉環管理。通過信息系統的完善，將不良事件上報系統與夜間聯合查房系統進行對接，可由夜間聯合查房系統直接查詢當日上報的不良事件，包括事件的級別、上報科室、上報人員、事件經過等信息。夜間聯合查房對每一例不良事件進行梳理，對重點事件現場跟蹤，協調解決。對不能現場解決的問題督辦到相應的責任部門或提交至院務會討論，對督辦到期事件在查房中進行跟蹤，至此形成包括事件上報、科室整改、職能部門追蹤、夜間聯合查房跟蹤落實等閉環管理系統，保證事件的落實，提高了事件的處理效果，真正達到從錯誤中學習的目的。

4.確保臨床突發事件的及時處理，減輕臨床工作負擔。醫院建立了科室問題上報制度，科室如果當日有重要事件需要院部協調處理，以問題上報形式上傳至夜間聯合查房平臺，查房人員會到科室實地了解情況，對所需的物資或其他環節予以協調，能解決的現場解決，對不能現場解決的問題，提交至每周院務會討論。如果臨床工作中遇到困難，如多發傷急診病人的收住、搶救儀器設備的協調、危重病人的搶救、醫療護理投訴的處理、綠色通道病人的救治等各種突發事件，均由參加總值班的院長、內外科主任、護士長及行政總值班人員協同或分工予以協調解決，保證夜間各項工作的有序開展，減輕了臨床值班人員的工作負擔，為他們提供了重要的后援保障。

5.提升了管理者的管理水平。夜間聯合查房人員均為管理人員，通過參加夜間聯合查房，對全院的工作進行管理、協調和監督，保障各項工作有效、有序、順暢運行，積累了經驗，鍛煉了協調管理全院的工作能力，同時也促進了參加行政總值班管理者加強自身學習的迫切性。因為只有切實掌握并能運用醫療和相關知識，具備實際工作能力和較高的心理素質，才能在遇到突發問題時胸有成竹、因地制宜地應對予以解決?？傊?，夜間聯合查房提升了管理者的工作能力和水平，也是培養醫院管理人才的途徑之一。

夜間聯合查房，能夠發現醫院管理中存在的問題，找出新隱患，提出改進措施，確保問題得到切實有效的解決，為持續質量改進提供了新的思路，是一種有效提高醫院精細化管理的新舉措[5]。夜間聯合查房也強化了院長在醫療質量控制中的作用，使院長能夠及時、全面的了解夜間各項工作的開展情況，為全面醫療質量控制和方針政策的制定提供了必要依據，有效提高醫院醫療質量、醫療安全及管理水平。