漸進(jìn)式聚焦訪談在精神分裂患者康復(fù)治療評(píng)估中的應(yīng)用*

□ 沈云梅 SHEN Yun-mei 袁紅衛(wèi) YUAN Hong-wei 周艷 ZHOU Yan 王玲愛 WANG Ling-ai 黃國(guó)秀 HUANG Guo-xiu 葉菊芬 YE Ju-fen*

精神分裂癥是精神科常見疾病，多為青壯年緩慢或亞急性起病，是涉及思維、感知、情感、行為等多方面的障礙以及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)的重性精神病[1-2]。近年來(lái)，訪談模式在精神分裂癥患者行為改變中的作用越來(lái)越受重視，但多數(shù)對(duì)訪談時(shí)間以及訪談?dòng)?jì)劃缺乏合理的規(guī)劃[3]。漸進(jìn)式聚焦訪談是一種心理干預(yù)模式，以人的正面方向?yàn)榻裹c(diǎn)，合理規(guī)劃訪談時(shí)間，及時(shí)調(diào)整訪談?dòng)?jì)劃，循序漸進(jìn)地挖掘個(gè)體或團(tuán)體處理問(wèn)題的能力。本研究對(duì)觀察組精神分裂癥患者采取漸進(jìn)式聚焦訪談干預(yù)模式，取得了較好的效果。

臨床資料

1.研究對(duì)象。選取2017 年2 月至2017 年8 月在我院精神科住院的46 例精神分裂癥患者為對(duì)照組，另外選取2017 年9 月至2018 年2 月的46 例精神分裂癥住院患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)際疾病分類(ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在38 ～55 歲之間；精神分裂癥病史2 年以上；有閱讀理解能力，無(wú)溝通障礙；患者住院時(shí)間大于3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他肝腎功能疾病患者；妊娠期婦女；難治性精神分裂癥患者；存在認(rèn)知功能障礙；不配合本研究者。兩組患者一般資料比較無(wú)明顯差異(p＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 患者一般情況

2.方法。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，即對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)健康宣教、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、休息運(yùn)動(dòng)等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上開展?jié)u進(jìn)式聚焦訪談(訪談均在患者住院期間進(jìn)行)。具體方案如下：

2.1 成立訪談小組。訪談小組共由5 名成員組成，其中2 名高年資護(hù)士獲得“國(guó)家級(jí)心理咨詢師”II 級(jí)證書，另外3 名精神科護(hù)士獲得“市級(jí)心理咨詢師”證書。要求小組成員具備良好的專業(yè)素質(zhì)與溝通能力，且參加過(guò)訪談培訓(xùn)與考核，熟練掌握以漸進(jìn)式聚焦訪談技巧。

2.2 訪談前準(zhǔn)備。訪談?wù)咴谠L談前應(yīng)根據(jù)訪談目標(biāo)做好相應(yīng)準(zhǔn)備，并通過(guò)多種形式(PPT、圖片、視頻等)輔助訪談的開展。在每次訪談開展之前，提前與患者進(jìn)行預(yù)約，告知患者訪談的時(shí)間、地點(diǎn)、目的和內(nèi)容，讓患者也提前做好準(zhǔn)備。

2.3 訪談時(shí)間。在患者住院第1 個(gè)月內(nèi)，第1 周對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行2 次訪談，第2 周至第4 周分別對(duì)患者進(jìn)行1 次訪談，第2 個(gè)月至第3 個(gè)月分別對(duì)患者進(jìn)行1 次訪談，共計(jì)訪談7次，訪談形式為一對(duì)一、面對(duì)面訪談，每次訪談時(shí)間大約半小時(shí)左右。

2.4 訪談?dòng)?jì)劃。(1)第1 周：第1 ～3 天，訪談小組成員和精神分裂癥照顧者或主治醫(yī)生充分接觸，了解精神分裂癥患者的生理、心理和社會(huì)方面的資料，并協(xié)商確定訪談時(shí)間、地點(diǎn)，為漸進(jìn)式訪談打好基礎(chǔ)；第4 ～7 天，圍繞患者既往的生活經(jīng)歷，幫助患者樹立積極的人生態(tài)度，從正面肯定患者自我控制的能力，從側(cè)面提出問(wèn)題引導(dǎo)患者思考，比如：您對(duì)精神分裂癥了解多少？疾病對(duì)您造成了哪些方面的影響？您有何打算或計(jì)劃避免疾病的發(fā)生？回歸社會(huì)后如何安排工作生活？訪談?wù)吲c患者要積極建立相互信任的關(guān)系，并及時(shí)向患者反饋?zhàn)约郝牭降膬?nèi)容，以確保信息的可靠性。(2)第2 周：以“審視自己，發(fā)現(xiàn)自己的閃光點(diǎn)”為目的，肯定患者所做出的努力和改變，并分析以往案例，吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)自身情況。同時(shí)，從患者在不同層面處于不同的角色出發(fā)，幫助患者認(rèn)識(shí)到自身優(yōu)點(diǎn)，并不斷尋找和改變自我。(3)第3 周：通過(guò)傾聽患者的想法，分析患者矛盾和沖突心理，并積極尋找支持和反對(duì)這些矛盾沖突心理的證據(jù)，提供另一種解釋代替患者現(xiàn)在的想法，進(jìn)一步確定每一種解釋的可行性。(4)第4 周：鼓勵(lì)患者闡述如何讓自己的行為發(fā)生改變，并制定相應(yīng)的計(jì)劃，同時(shí)詢問(wèn)患者，如：您認(rèn)為在執(zhí)行計(jì)劃時(shí)會(huì)存在什么樣的困難？訪談?wù)吒鶕?jù)患者提出的困難給出合理的解決方案，并對(duì)患者積極改變行為的意識(shí)做出肯定。(5)第2 個(gè)月：訪談?wù)邔?duì)患者在生活自理、情感變化、體力勞動(dòng)、體育鍛煉等方面做出的行為改變及時(shí)給予肯定，并充分利用訪談技巧對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)和稱贊，幫助患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。同時(shí)，訪談?wù)邞?yīng)根據(jù)患者的需求，及時(shí)調(diào)整計(jì)劃，并鼓勵(lì)患者家屬積極支持患者。(6)第3 個(gè)月：訪談?wù)吲c患者共同探討應(yīng)對(duì)各種應(yīng)激事件的正確處理措施，幫助患者建立可行性策略，并鼓勵(lì)患者列出自我規(guī)劃以及生活計(jì)劃。

圖1 訪談?dòng)?jì)劃圖

2.5 訪談評(píng)估。在第4 個(gè)月至第6 個(gè)月對(duì)患者的生活質(zhì)量、精神癥狀等干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于干預(yù)效果顯著的患者，訪談?wù)邔?duì)其進(jìn)行稱贊與鼓勵(lì)，對(duì)于干預(yù)效果不顯著的患者，訪談?wù)呖筛鶕?jù)其實(shí)際情況，與患者和患者家屬共同探討并修訂方案中的不足之處。

3.觀察指標(biāo)

3.1 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。于干預(yù)前后采用生活質(zhì)量簡(jiǎn)表(SF-36)對(duì)精神分裂癥患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表共包括8 個(gè)維度(生理機(jī)能、生理職能、情感職能、軀體疼痛、活力、總體健康、社會(huì)功能、精神健康)，36 個(gè)條目，總分為150 分，得分越高，表明生活質(zhì)量越好。

3.2 精神癥狀評(píng)價(jià)。于干預(yù)前后采用簡(jiǎn)明精神病量表對(duì)精神分裂癥患者精神癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表共包括18 項(xiàng)，每項(xiàng)采用1 ～7 級(jí)評(píng)分(“無(wú)癥狀”記為1 分，“可疑或很輕”記為2 分，“輕度”記為3 分，“中度”記為4 分，“偏重”記為5 分，“重度”記為6 分，“極重”記為7 分，如果未測(cè)量則記0 分，統(tǒng)計(jì)時(shí)應(yīng)剔除)，總分在18 ～126 分之間，得分越高，表明患者的精神癥狀越嚴(yán)重。

3.3 精神癥狀復(fù)發(fā)情況。于干預(yù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察并比較兩組患者的精神癥狀復(fù)發(fā)情況，隨訪時(shí)間截止至2018 年5月。復(fù)發(fā)率=精神癥狀復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。生活質(zhì)量以及精神癥狀嚴(yán)重程度得分采用表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)p＜0.05 時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者生活質(zhì)量比較。干預(yù)后，兩組患者生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛維度評(píng)分與干預(yù)前比較，且觀察組與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)；干預(yù)后，兩組患者情感職能、活力、總體健康、社會(huì)功能、精神健康維度評(píng)分以及生活質(zhì)量總分明顯高于干預(yù)前(p＜0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(p＜0.05)，見表2。

2.兩組患者精神癥狀嚴(yán)重程度比較。干預(yù)前，兩組患者精神癥狀嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，干預(yù)后，兩組患者精神癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分均明顯低于干預(yù)前(p＜0.05)，且觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組(p＜0.05)。見表3。

3.兩組患者精神癥狀復(fù)發(fā)率比較。隨訪3 個(gè)月后，對(duì)照組患者精神癥狀(妄想思維、沖動(dòng)傷人、胡言亂語(yǔ)等)復(fù)發(fā)16 例(34.78%)，觀察組患者精神癥狀復(fù)發(fā)5 例(10.87%)，觀察組患者精神癥狀復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(χ2=7.466，p=0.006)。見圖2。

圖2 患者精神癥狀復(fù)發(fā)率情況

表2 患者生活質(zhì)量評(píng)分(分，

表2 患者生活質(zhì)量評(píng)分(分，

?

表3 患者精神癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分(分，)

表3 患者精神癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分(分，)

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t p觀察組 46 65.36±10.26 48.36±8.52 8.646 ＜0.001對(duì)照組 46 65.52±10.37 56.36±9.87 4.340 ＜0.001 t-0.074 -4.161 p 0.941 ＜0.001

討論

隨著社會(huì)的快速發(fā)展以及競(jìng)爭(zhēng)的不斷加劇，人們的精神和心理壓力也在逐漸增大，精神障礙的患病率也隨之升高[4]。在精神病專科醫(yī)院，精神分裂患者約占門診患者的3/5，約占精神疾病住院患者的67%以上[5]。訪談模式是一種以患者為中心的咨詢方式，旨在改變患者的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，從而達(dá)到糾正患者不良行為的目的[6-8]。目前，訪談模式已被廣泛應(yīng)用于我國(guó)慢性疾病的健康管理[9]。但是多數(shù)訪談在實(shí)施過(guò)程中，訪談時(shí)間層次不一，訪談形式也多種多樣，缺乏統(tǒng)一有效的管理方式。漸進(jìn)式聚焦訪談是一種心理干預(yù)模式，以人的正面方向?yàn)榻裹c(diǎn)，合理規(guī)劃訪談時(shí)間，及時(shí)調(diào)整訪談?dòng)?jì)劃，循序漸進(jìn)地挖掘個(gè)體或團(tuán)體處理問(wèn)題的能力。本研究采取漸進(jìn)式聚焦訪談干預(yù)模式，發(fā)現(xiàn)其對(duì)提高精神分裂癥患者生活質(zhì)量，降低患者精神癥狀嚴(yán)重程度及復(fù)發(fā)率具有積極的意義。

1.漸進(jìn)式聚焦訪談模式有利于提高精神分裂癥患者的生活質(zhì)量。有研究表明[10]，精神分裂癥為嚴(yán)重危害人類健康和社會(huì)功能的一大頑疾，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。因此，如何改善精神分裂癥患者的生活質(zhì)量對(duì)于患者康復(fù)具有重要作用。本研究采用漸進(jìn)式聚焦訪談模式進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)后兩組患者生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛維度評(píng)分與干預(yù)前比較，觀察組與對(duì)照組比較，均無(wú)明顯差異(p＞0.05)；干預(yù)后，兩組患者情感職能、活力、總體健康、社會(huì)功能、精神健康維度評(píng)分及生活質(zhì)量總分均有顯著差異，且觀察組明顯高于對(duì)照組(p＜0.05)，說(shuō)明漸進(jìn)式聚焦訪談模式能夠明顯提高精神分裂癥患者的生活質(zhì)量。這可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：(1)訪談?wù)叱浞至私饣颊叩纳怼⑿睦硪约吧鐣?huì)方面的資料，并以患者為中心，肯定患者，引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心想法和感受，建立相互信任的關(guān)系，促使患者意識(shí)以及態(tài)度的轉(zhuǎn)變[11]；(2)訪談?wù)邔?duì)患者在生活自理、情感變化、體力勞動(dòng)、體育鍛煉等方面做出的行為改變給予肯定，并及時(shí)給予稱贊，同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬積極支持患者，幫助患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，從而在生活質(zhì)量方面有所改善[12-13]。陳瓊妮等人[14]認(rèn)為，社會(huì)支持干預(yù)能改善精神分裂癥患者生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果類似。

2.漸進(jìn)式聚焦訪談模式有利于降低患者的精神癥狀嚴(yán)重程度以及復(fù)發(fā)率。有研究表明[15-16]，精神分裂癥住院患者癥狀嚴(yán)重程度比認(rèn)知功能更能影響其社會(huì)功能。因此，對(duì)于精神分裂癥患者的護(hù)理干預(yù)極為重要。本研究采用漸進(jìn)式聚焦訪談模式干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)觀察組患者精神癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組(p＜0.05)，說(shuō)明漸進(jìn)式聚焦訪談模式能夠明顯減輕患者的精神癥狀嚴(yán)重程度。郗玲燕等人[17]通過(guò)比較不同精神殘疾程度的精神分裂癥患者的精神癥狀，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的常見癥狀為妄想、夸大、猜疑、敵對(duì)性、焦慮等。本研究通過(guò)隨訪3 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者常見精神癥狀有妄想思維、沖動(dòng)傷人、胡言亂語(yǔ)等，且觀察組患者精神癥狀復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(p＜0.05)，說(shuō)明漸進(jìn)式聚焦訪談模式可明顯降低患者精神癥狀復(fù)發(fā)率。分析原因有：(1)訪談?wù)叱浞掷没颊咦陨碣Y源，幫助患者重新剖析自己，并挖掘自己的長(zhǎng)處，提高患者適應(yīng)度，緩解患者焦慮情緒，從而精神癥狀嚴(yán)重程度有了明顯的減輕[18-19]；(2)訪談?wù)邘椭颊呓⒖尚行圆呗裕贫ㄗ晕乙?guī)劃和生活計(jì)劃，幫助患者提高對(duì)應(yīng)激事件的處理能力，從而有效降低患者精神癥狀復(fù)發(fā)率[20]。

綜上所述，漸進(jìn)式聚焦訪談干預(yù)模式在改善精神分裂癥患者的生活質(zhì)量、減輕精神癥狀嚴(yán)重程度、降低復(fù)發(fā)率方面具有積極的意義，值得臨床推廣應(yīng)用。