定向力評估解除腦出血術后患者身體約束的應用研究

□ 李冬眉 LI Dong-mei 王紅霞 WANG Hong-xia 劉思衡 LIU Si-heng 黃慧君 HUANG Hui-jun

手術是腦出血的主要治療措施，術后護理措施能有效改善患者的術后意識、行動障礙，提高術后康復質量[1]。研究發現，腦出血等神經外科患者因身體定向功能受損易發生非計劃拔管不良事件，因而臨床上常對腦出血手術患者采取身體約束手段進行護理[2-3]，但解除約束的時間缺少可靠的科學依據，臨床護理人員常常為了避免發生不良事件而持續推延患者解除身體約束的時間。

臨床實踐中，對于定向力正常或認知功能正常的患者基本不需要實行身體約束，因而測定患者的定向力水平進而判斷其認知功能，對是否實行患者身體約束具有重要指導意義。針對腦出血手術患者認知功能的評估，國內臨床實踐中一般采用約翰霍普金斯認知量表(Johns Hopkins Adap-ted Cognitive Exam，ACE)進行評估，其具有較好的指導意義。本研究旨在探討定向力評估對住院腦出血手術患者身體約束解除后身體功能和認知功能恢復的影響，為臨床上護理腦出血手術患者提供參考依據。

資料與方法

1.研究對象。選取2017 年1 月至2018 年3 月在我院住院治療的82 例腦出血術后約束患者作為研究對象。使用ACE 認知量表評估患者定向力，根據評估結果將患者分為兩組，定向力正常的37 例患者為觀察組，定向力非正常的45 例患者為對照組。觀察組男性患者21 例，女性患者16 例，年齡49 ～76 歲，平均59.3±3.2 歲。丘腦出血2 例，小腦出血3 例，基底節出血7 例，蛛網膜下腔出血25 例。對照組男性患者26 例，女性患者19 例，年齡51 ～79 歲，平均59.8±3.2 歲。丘腦出血3 例，小腦出血5 例，基底節出血8 例，蛛網膜下腔出血29 例。兩組患者基線資料無顯著差異，具有可比性(p＞0.05)。

2.研究方法。(1)采用ACE 評估患者認知功能狀況。ACE是測試腦出血手術患者認知功能效用較好的測評方式[4]。ACE有34 個測試項目，不需要口語交流進行，檢測評定的范圍為時間方位判斷能力(20 分)、空間方位判斷能力(20 分)、專注力(20 分)、溝通能力(20 分)以及回憶能力(20 分)等5 個維度。ACE 得分范圍0 ～100 分，得分越高表明定向力功能越好；(2)用Frenchay 評定法及Barthel 指數分別評價解除身體約束前后患者語言功能恢復、生活活動能力、自主運動功能情況，得分越高表明身體功能恢復狀態越好；(3)由責任護士跟蹤統計兩組患者身體約束解除后10 日內的非計劃拔管次數，并做好對比記錄。

3.統計學方法。使用SPSS19.00 軟件處理統計研究數據。均數±標準差表示正態分布，計量數據對比采用t 檢驗；計數數據用χ2檢驗，p＜0.05 為具有統計學差異。

結果

1.使用ACE 認知量表評估后兩組患者的置管數及非計劃拔管數對比分析。兩組患者術后1 個月進行定向力評估，身體解除約束后對兩組患者人均置管數進行比較。觀察組人均置管數為1.7 根，對照組人均置管數為4.3 根，差異有統計學意義(χ2=7.671，p＜0.05)。

兩組患者身體約束解除后，經過10 天的持續觀察記錄，結果顯示，觀察組患者未發生非計劃拔管，對照組有4 例患者發生5 次非計劃拔管，兩組非計劃拔管次數比較差異有統計學意義(χ2=5.997，p＜0.05)。

2.兩組患者身體約束解除6 個月后ACE 評估得分對比。觀察組患者ACE 量表5 個維度評分及定向力總分均高于對照組，差異具有統計學意義(p＜0.05)。見表1。

3.患者身體功能恢復評分對比。身體約束解除1 個月后，兩組患者在語言、運動和生活活動能力的各項評分中均大于解除前，且觀察組的評分大于對照組(p＜0.05)。見表2。

表1 患者6 個月后ACE 量表各維度得分(分，)

表1 患者6 個月后ACE 量表各維度得分(分，)

組別 例數 時間方位判斷力 空間方位判斷力 專注力 溝通能力 回憶力 定向力總分觀察組 37 18.55±1.34 19.04±1.57 18.54±1.04 18.17±1.01 8.17±1.01 82.47±5.97對照組 45 18.07±2.47 17.15±3.82 9.47±5.89 14.21±5.78 5.21±1.78 64.11±5.23 t 2.041 2.130 2.844 2.62 2.614 6.241 p 0.047 0.045 0.003 0.005 0.005 ＜0.001

表2 患者身體約束解除1 個月后身體功能恢復評分(分，

表2 患者身體約束解除1 個月后身體功能恢復評分(分，

組別 例數 語言障礙恢復功能 運動障礙恢復功能 自主活動能力解除前 解除后 解除前 解除后 解除前 解除后觀察組 37 27.45±4.61 40.12±5.47 26.92±11.15 68.60±3.57 30.92±10.15 64.60±4.22對照組 45 26.35±5.23 33.37±4.52 28.20±9.50 51.13±1.56 28.20±8.69 42.24±5.37 t 1.124 2.467 1.535 3.524 1.257 4.254 p 0.282 0.015 0.158 0.004 0.264 ＜0.001

討論

腦出血患者一般病情較為急促，屬危重性疾病，經治療后常常會留下后遺癥和較多的并發癥。對于患者而言，突發病癥所造成的行動受限和語言功能障礙在心理上較難以接受[5]。腦出血術后患者大多會出現身體運動、語言功能及感知功能障礙等臨床癥狀，恢復過程緩慢[6]，對患者的身心造成了嚴重傷害。采用科學有效的定向力監測評估方法及工具，對腦出血手術患者提前解除身體約束非常重要。

ACE 是一種不需要言語交流，僅通過肢體動作和眼神交流就可以完成檢測的工具。本研究結果顯示，解除身體約束后觀察組患者人均置管數為1.7 根，對照組患者人均置管數為4.3 根，差異有統計學意義(p＜0.05)。提示我們，定向力非正常的對照組患者病情及認知功能和身體功能障礙較為嚴重，需要更多的管道支持。

兩組患者解除身體約束后，經過10 天的持續觀察記錄，結果顯示，觀察組患者未發生非計劃拔管，對照組有4 例患者發生5 次拔管，兩組非計劃拔管次數比較差異有統計學意義(χ2=5.997，p＜0.05)。提示我們，定向力評估快速且結果準確，未通過定向力評估的對照組患者非計劃拔管率高于觀察組患者。腦損傷患者多為方位和人物定向發生障礙，而臨床護理中對意識清醒患者缺乏有效評估，因而常常導致約束過度。本研究發現，觀察組患者解除約束后未發生非計劃拔管。提示我們，定向力評估能夠幫助護理人員準確判斷患者是否需要身體約束以及解除身體約束的時間。有研究指出，解除約束能夠降低術后并發癥的發生率，緩解患者因身體約束而導致的煩躁、憂慮情緒[7-8]。通過定向力評估，解除身體約束后，對照組患者方位判斷力、專注力、溝通記憶及身體功能恢復狀況均明顯低于觀察組患者。提示我們，腦出血或手術因素會對定向障礙患者的整體認知功能產生影響。本研究比較兩組患者解除身體約束后六個月的ACE 量表評分結果，觀察組患者ACE 量表5 個維度評分及定向力總分均高于對照組(p＜0.05)。兩組患者在身體功能恢復方面，觀察組患者的語言、運動和生活活動能力的各項評分均高于對照組，整體評分大于對照組(p＜0.05)。身體約束的及時解除，有利于患者各項身體功能的恢復。

ACE 定向力評估工具對腦出血手術患者的管理效果顯著，有利于指導護理人員準確判斷患者的認知功能。