輸液港植入患者隨訪系統的構建與應用效果分析*

□ 陶麗 TAO Li 吳怡 WU Yi 潘敏芳 PAN Min-fang 俞新燕 YU Xin-yan 鄧亞萍 DENG Ya-ping 江子芳 JIANG Zi-fang*

靜脈化療是治療惡性腫瘤的主要給藥途徑之一，血管保護對于化療方案的順利實施及患者預后具有重要意義[1]。完全植入式靜脈輸液港(totally implantable venous-access ports，TIVAP)簡稱輸液港，是一種可植入皮下長期留置于體內的靜脈輸液裝置，由注射底座和靜脈導管組成，是近幾年臨床靜脈輸液系統的最新技術[2]，其導管尖端可達上腔靜脈，依靠中心靜脈的大流量、高流速血液迅速稀釋和播散藥物，防止化療藥物損傷血管內膜，為靜脈化療提供了理想途徑。但在留置過程中可能出現血腫、感染、導管堵塞、纖維蛋白鞘和血栓形成、導管移位、斷管等并發癥[3]，影響輸液港的正常使用，延誤患者治療，甚至出現更嚴重的后果。我院從2008 年開始行輸液港植入術，前期護士在電腦Excel 表上登記、人工篩選時間進行隨訪。為提高患者出院后導管維護依從性，及時發現和處理并發癥，我院2014 年10 月建立輸液港植入患者隨訪評估體系，對2014 年10 月至2017 年12 月503 例行輸液港植入術患者進行系統化隨訪，延續患者康復教育，取得較好效果。

資料與方法

1.一般資料。選擇2014 年10 月至2017 年12 月在我院行輸液港植入術且使用患者隨訪系統進行隨訪的503 例癌癥患者，收集患者的并發癥發生情況、維護依從性及護士延訪情況，并與2010 年3 月至2014 年9 月使用Excel 表登記、人工篩選隨訪的503 例患者進行比較。使用隨訪系統前后兩組患者的性別、癌癥類別、置管部位等一般資料見表1。

2.方法

2.1 人工篩選隨訪。建立輸液港植入患者隨訪系統前，患者隨訪采用人工篩選隨訪模式。患者植入輸液港后，責任護士對其進行置管宣教，并根據科室編制的Excel 表，登記患者信息，包括：姓名、性別、年齡、住院號、診斷、置管位置、置管時間等。由護士人工篩選、電話隨訪患者。隨訪時間為置管后第10 天，觀察患者有無出現早期并發癥，如術區疼痛、傷口裂開、傷口感染、頸部及手臂腫脹、局部血腫[4]，是否已行傷口拆線，若無異常情況，第二次隨訪為置管后第28 天，了解患者是否按規定進行導管沖管，后續電話隨訪時間為置管后第3 個月和第6 個月，主要觀察患者有無遠期并發癥發生，如輸液不暢、局部皮膚破潰、血栓形成、夾閉綜合征及導管相關感染等。

2.2 輸液港隨訪評估體系。為便于系統地對患者進行隨訪，及時發現并處理并發癥，落實出院后的延伸服務，建立輸液港植入患者隨訪系統。方法如下：

2.2.1 建立輸液港隨訪評估體系。(1)制定隨訪計劃。制定完整的計劃有助于措施的落實，通過文獻檢索，組織靜脈專科護士討論，根據輸液港護理的特點制定隨訪計劃表，在隨訪期電腦系統獲取信息并進行針對性的護理教育。隨訪時間仍為置管后第10 天、第28 天、第3 個月、第6 個月，隨訪內容一致。同時建立由患者保管的輸液港維護手冊，護士每次維護時登記相關信息，如有異常情況，患者也可及時記錄。(2)完成電腦程序設計。根據隨訪計劃及申請置管流程，由靜脈小組進行信息整理，信息科于醫囑系統上建立輸液港植入信息登記系統，包括輸液港植入申請、植入信息登記和并發癥統計三項內容。系統在置管后第10 天、第28 天、第3 個月、第6 個月時自動篩選并提示隨訪患者名單，護士按時隨訪后均在網上記錄輸液港維護和并發癥發生的信息，確保隨訪數據的完整性和實效性。(3)完善隨訪團隊組織架構。由腫瘤科醫生2 人、科護士長1 人及靜脈專科護士2 人組成隨訪團隊，指定2 名專科護士負責隨訪，科護士長總負責。根據輸液港規范化維護手冊，對隨訪護士進行理論知識和溝通技能系統培訓，以提高其觀察評估水平和溝通技巧。

2.2.2 落實健康教育和隨訪措施。(1)置管后健康教育。在置管當天發放輸液港維護手冊，主要有輸液港植入的相關知識、注意事項和維護時間等內容，還包括科室電話、隨訪護士姓名，便于患者在緊急情況下及時與病區取得聯系。置管后由責任護士對患者及家屬進行健康教育，提高管道維護依從性，學會識別并處理并發癥。出院前由責任護士對帶管患者進行評估，了解其對導管注意事項的掌握情況，并再次給予正確的指導直至掌握。如植入輸液港后，患者在日常活動中應減少置管側上肢肩關節的劇烈活動(引體向上、俯臥撐等)；置入部位應避免硬物撞擊，以免靜脈港注射座移位或皮膚損壞，若植入部位異常應立即就診；治療間歇期，有任何不適及時就診；強調按時進行輸液港沖封管的重要性，指導患者堅持每4 周到指定醫院進行一次沖封管，以便保持輸液港的通暢，延長使用壽命。(2)微信隨訪服務平臺網絡教育。①利用科室微信公眾號，建立“輸液港交流平臺”，定期推送輸液港管理的相關知識，形式包括視頻、圖片、文字，內容經主治醫師審核、護士長管理，包括：輸液港的構造、置入原因、維護方法、適應證、禁忌證、并發癥及臨床表現、如何自我觀察和預防并發癥、家庭支持的重要性及心理療法等。②建立“輸液港交流”微信群，以供患者相互討論、學習。針對輸液港、化療方案等方面問題，患者可在微信群內提出，護士每日中午和夜間2 個時段進行回復并在線指導。群主還負責提醒群內每位成員的維護時間，避免遺漏。(3)隨訪實施。出院后由2 名專科護士按計劃進行電話或微信隨訪，隨訪對象為患者本人或家屬，護士每次進行20 ～30 分鐘的交流，必要時面對面訪談，對依從性差的患者醫生介入，發揮團隊合作性。護士長每周一次檢查隨訪情況。隨訪內容：①植入部位有無紅腫；②每月是否在正規醫院導管維護一次，是否存在無法回抽、沖洗和注射的現象；③有無Pinch-off 的表現；④頸部、手臂有無腫脹；⑤有無并發癥，如導管夾閉綜合征，導管堵塞，導管感染等；⑥指導置管側功能鍛煉，如避免打球、游泳等劇烈胸肩運動；⑦日常生活指導，如沐浴、提重限制、睡眠方式等。(4)隨訪記錄。輸液港植入后建立相關信息，包括患者一般資料、電話號碼或微信號、居住地附近有無能夠完成維護的醫療機構、置港部位情況、維護時沖封管過程是否順利、出院時導管情況、心理狀態、遵醫行為的評估、隨訪時間預計完成日期。每次隨訪時將信息進行登記，包括并發癥情況及處理結果、患者的依從性，約定下一次隨訪時間。

隨訪結果

輸液港隨訪系統建立前后，患者一般資料具有可比性(p＞0.05)，詳見表1，并發癥總發生率分別為6.6%、6.2%，各并發癥間差異無統計學意義(p＞0.05)，見表2。

2010 年3 月至2014 年9 月護士在電腦Excel 表上登記輸液港置管患者并人工篩選時間進行隨訪，護士長每周一次檢查隨訪情況，因隨訪量較大，護士容易發生延訪。建立輸液港植入患者隨訪評估體系后護士延訪次數明顯減少。使用系統前后在置管后第10 天、28 天、3 個月、6 個月護士延訪率差異均有統計學意義(p＜0.001)，詳見表3。

表1 輸液港隨訪系統使用前后患者基線資料[n(%)]

表2 輸液港隨訪系統使用前后患者并發癥發生情況[n(%)]

表3 輸液港隨訪系統使用前后各隨訪時間點延訪情況

討論

1.輸液港植入患者隨訪系統構建的意義。隨著信息技術的迅速發展，基于網絡平臺的即時通訊成為院外延續護理實施的新方式[5]。輸液港植入患者隨訪系統能及時準確地篩選出需要隨訪的患者，減輕工作量，提高護士隨訪的準時性，并能個體化進行隨訪結果登記和統計，在大數據時代能方便快捷地提取數據。微信作為近年來快速興起的即時社交軟件，以其主動、實效的特性，深入諸多行業和領域，得到了廣泛應用[6-7]。吳娟等[8-10]研究證實，微信在延續護理中的應用有效拓展了護理服務范圍，能夠為出院患者提供持續跟蹤服務。本研究將微信公眾平臺和信息系統隨訪相結合，用于輸液港延續護理，使患者更加方便、快捷地獲取相關知識與技能。同時，通過微信群加強醫護患之間的溝通，全面、動態地掌握患者院外輸液港自我管理情況，雖然系統使用前后并發癥發生情況無統計學差異，但可以大大縮減人工隨訪的丟失率和遺漏率，提高護士隨訪意識，使并發癥得到及時有效處理，如隨訪系統使用后的5 例導管破例和夾閉綜合征患者得到及時干預，取出導管，避免嚴重后果的發生，同時還能調整與強化患者延續護理的內容與方向。

2.利用輸液港植入患者隨訪系統的效果。微信公眾平臺的應用，有效縮短了醫師、護士與患者之間的時空距離，規避了傳統延續護理效率不高的問題[11]，使醫護人員能夠在第一時間為患者提供輸液港延續護理信息，傳播相關知識與技能，及時發現和解決患者存在的問題，確保延續護理效果，避免因護理不當造成的拔管。通過創建輸液港植入患者隨訪系統，將輸液港延續護理內容轉化為文字、圖片、視頻等輸出形式，開通了隨訪提示服務，便于信息傳遞、理解與接受。而且加強了患者對相關知識與技能的掌握程度，提高了維護依從性。輸液港植入患者隨訪系統有利于提高臨床護士對患者的關注度、隨訪率，以及患者輸液港按時維護率、相關知識知曉率及滿意度，降低了相關并發癥的發生率，與國內外[12-13]研究結果一致。本研究對比系統使用前后護士延遲隨訪情況，大大降低了人工篩查的遺漏和差錯，減輕了工作量，對后期的數據研究及統計，起到重要的作用。

總之，輸液港的全程化管理需要醫療、護理和其他多部門的合作，以提高患者依從性、減少并發癥、提高生存質量。通過構建輸液港植入患者隨訪系統，規范化治療知識及評價標準的培訓，反饋問題并多方協調整改，提高了醫務人員的專業知識水平；引起了醫院各部門的重視及支持，同時提高了患者管道維護的依從性，延續了醫院以患者為中心的規范化服務。因此，制定一套完善的靜脈輸液港隨訪體系，做好植入后的健康教育，及時發現和處理并發癥，才能有效、安全地保證化療患者順利完成治療，提高其舒適度及安全性，發揮輸液港靜脈通路的最好效果。