腰椎椎管狹窄癥的中醫藥治療研究

孫鵬

摘要：腰椎管狹窄癥是指腰椎管內一個或多個平面管腔狹窄，神經壓迫、移位引發的一種臨床綜合征，其病因主要為腰椎管退行性病變導致狹窄，或骨性/纖維性增生引發管腔狹窄，對患者生活質量影響較大。腰椎椎管狹窄癥是中老年人常見的腰椎疾病，在我國發病率呈明顯上升趨勢，且呈年輕化態勢。近年來，腰椎椎管狹窄癥的中醫藥治療方法不斷優化改進，形成了多樣化的治療體系，治療效果較為理想，成為治療該病的重要途徑。為進一步總結該病中醫藥診治的研究成果，本文對腰椎椎管狹窄癥的中醫藥診治進展進行綜述。

關鍵詞：腰椎椎管狹窄癥;中醫藥;針灸

Abstract：Lumbar spinal stenosis refers to a clinical syndrome caused by one or more flat lumens of the lumbar spine， caused by nerve compression and displacement. The cause is mainly stenosis caused by degenerative lumbar spinal canal， or caused by bony or fibrosis. Stenosis of the lumen has a great impact on the quality of life of patients. Lumbar spinal stenosis is a common lumbar disease in middle-aged and elderly people. The incidence rate in China is obviously rising， and it is younger. In recent years， the traditional Chinese medicine treatment methods for lumbar spinal stenosis have been continuously optimized and improved， and a variety of treatment systems have been formed. The therapeutic effect is ideal and has become an important approach for the treatment of this disease. In order to further summarize the research results of TCM diagnosis and treatment of this disease， this paper reviews the progress of TCM diagnosis and treatment of lumbar spinal stenosis.

Key words：Lumbar spinal stenosis;Traditional Chinese medicine;Acupuncture

腰肌勞損是腰椎椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis）的重要誘因，需盡早采取有效的治療措施，避免誘發腰椎間盤突出癥等嚴重腰椎疾病。腰椎椎管狹窄癥為慢性病，患者多為長期腰部不適遷延而致，經過常規治療后仍存在反復發作的風險，對患者日常生活和工作造成嚴重影響，臨床治療較為棘手。腰椎椎管狹窄癥的西藥治療手段較多，手術效果較為顯著，但是術后并發癥及復發風險較高，而常規臥床制動、口服抗炎鎮痛藥等措施治療效果不佳。中醫在腰椎椎管狹窄癥治療方面，積累了豐富的治療經驗，逐漸成為腰椎椎管狹窄癥治療的首選療法[1]。近年來，腰椎椎管狹窄癥的中藥療法不斷完善和豐富，其中推拿、中藥湯劑、針灸等臨床應用較多，取得了較好的效果，本文主要從以上幾個方面對中醫藥治療腰椎椎管狹窄癥進行綜述。

1腰椎椎管狹窄癥的中醫癥候分型

西醫認為腰椎椎管狹窄癥屬于退行性病變，但是對于其病理機制研究有限。中醫對于腰椎椎管狹窄癥病機研究較為深入，中醫學認為腰椎椎管狹窄癥屬于“痹證”范疇，其病機為肝腎精氣虛，腎虛為其本也，筋骨失養，風寒濕三氣雜至合，風寒濕熱瘀滯，留連筋骨間者，導致氣滯血瘀久，而為痹也[2]。腎主骨生髓，腰痛為腰椎椎管狹窄癥其標，而腎氣虛衰為其本;肝養筋藏血，肝腎虧損，導致筋脈失養、痰濕夾瘀、氣血阻滯，加之濕外邪侵襲和勞動傷害，進一步加重了腰椎管狹窄癥，乃至患者反復發作，治標治本難度均較大[3]。

辨證施治是中醫治療腰椎椎管狹窄癥的根本，《中醫臨床診療術語證候部分》和《中醫病證診斷療效標準》等中醫診療標準中均對腰椎椎管狹窄癥的中醫辨證分型進行具體描述。中醫認為腰椎椎管狹窄癥主要分為腎氣虧虛型、風寒痹阻型和氣虛血瘀型，前兩者發生率較高，是主要的腰椎椎管狹窄癥中醫癥候分型[4]。腎氣虧虛為腰椎椎管狹窄癥的根本，該類患者舌淡苔薄白，脈沉細，除腰椎椎管狹窄癥典型癥狀外，還伴有腿膝無力，肌肉瘦消，形羸氣短，遇勞更甚，臥則減輕。風寒痹阻型患者舌淡苔白滑，脈沉緊，除腰椎椎管狹窄癥典型癥狀外，患者腰部酸脹尤甚，病情極易反復，拘急不舒，典型表現為喜熱畏冷，遇冷加重，熱則緩解。氣虛血瘀型患者舌質瘀紫，苔薄，脈弦緊，除腰椎椎管狹窄癥典型癥狀外，患者面暗無光，精神憔悴，疲乏無力，下肢麻木感尤甚，不耐久坐，疼痛纏綿。各種證型患者臨床治療方法存在一定差異，嚴格辨證施治，是保障臨床治療效果的關鍵因素。

2腰椎管狹窄癥的中醫藥治療

2.1中藥內服? 中藥內服補肝益腎、活血行氣、通絡止痛、化瘀消滯、扶正祛邪，可根據患者病情辨證施治，切中病機，是治療腰椎椎管狹窄癥之本的關鍵。當前，治療腰椎椎管狹窄癥的中藥方劑較多，但多數方劑均以補肝益腎法為基礎，輔以活血通絡、化瘀止痛的藥材，以達到治標治本的效果。補陽還五湯、通督活血湯在腰椎椎管狹窄癥治療中應用較多，具有補肝益腎、活血通絡、化瘀止痛的良好效果[5]。近年來，腰椎椎管狹窄癥的中藥自擬方劑也逐漸增多，方劑類型較多，但是均以活血化瘀、舒筋通絡、祛風止痛的藥材為主，方劑中多采用獨活、秦艽、赤芍/川芍、紅花、花椒、干姜、艾葉、劉寄奴、荊芥、防風、制川烏/草烏、附子、五加皮、川斷續、木瓜、透骨草、伸筋草、桑枝、大黃等藥材為主，其中獨活、赤芍/川芍、紅花、艾葉等藥材發揮了良好的活血化瘀效果;而荊芥、防風、秦艽、花椒、干姜等藥材則可以祛風散寒，燥濕化痰;制川烏/草烏、附子等藥材可以有效消腫止痛;川斷續、木瓜、透骨草、伸筋草、桑枝等藥材可以舒筋活絡，使筋脈獲得濡養。各類藥材聯用，既可以活血化瘀，又可溫通經絡，即可消腫止痛，又可強筋壯骨，臨床治療中可根據患者癥候，隨癥加減[6]。中藥內服治療對腰椎椎管狹窄癥引起的腰腿痛癥狀改善效果較好，患者多有長期多次反復腰痛病史，且伴有下肢麻木/疼痛、無力、抽筋等癥狀。研究顯示，內服活血通絡的中藥方劑后，患者腰痛及下肢癥狀可現在改善，疼痛程度顯著降低、下肢麻木疼痛也顯著改善，功能障礙改善效果也較為顯著;對于已經出現肌肉萎縮和鞍區麻木者，中藥內服使筋脈獲得濡養，有助于改善肌肉萎縮和鞍區麻木等癥狀，與不使用中藥治療者相比，患者康復效果更好[7]。

除常規中藥湯劑外，筋骨痛消丸等現代中成藥也廣泛應用于腰椎椎管狹窄癥治療中，與內服中藥湯劑相比，筋骨痛消丸的現代制劑服用更為方便，受到了患者和醫師的廣泛好評。筋骨痛消丸為活血通絡、除痹止痛、強筋健骨的經方驗方，其中川牛膝和熟地黃可溫補肝腎，白芍可滋陰養血，改善肝腎陰虛，與川牛膝和熟地黃聯用發揮扶正固本、強筋壯骨之能;丹參、雞血藤則可活血行氣、疏筋通絡;香附、烏藥發揮除痹止痛之效，威靈仙、秦蕪可祛風散寒，祛除寒濕痰阻，諸藥合用對肝腎虧虛、風寒濕邪雜至、氣血瘀滯引發的痹痛治療效果較好。筋骨痛消丸在腰椎椎管狹窄癥治療中，發揮了良好的補肝益腎、強筋壯骨、活血通絡功效[8]。

2.2中藥燙療? 中藥內服治療腰椎椎管狹窄癥的療效相對有限，對于局部癥狀改善效果不佳，因而臨床多采用中藥內服與外治的方法，進一步提高臨床治療效果。中藥熱敷的方劑較多，以活血通絡、散風除濕、除痹止痛的方劑為主，補陽還五湯、通督活血湯均可進行熱敷治療，可根據患者病情隨證加減藥材，強化化瘀止痛、祛寒散寒、溫陽補腎、利水消腫功效，但是中藥熱敷的療效仍有待提升[9]。

中藥燙療是在中藥熱敷基礎上發展起來的新療法，其藥物方劑組成多為獨活、秦艽、赤芍、紅花、花椒、荊芥、防風、制草烏、附子、五加皮、川斷續、木瓜、透骨草、伸筋草、桑枝、干姜、劉寄奴等。與中藥熱敷相比，燙療的透皮效果更佳，其采用了老陳醋浸泡藥材的方法，采用長期醋浸方法達到活化藥物有效成分的目的，進一步加熱后，熨燙腰骶部，可提升局部癥狀改善效果[10]。以醋為引，可使藥液蒸氣更易滲透至皮膚深處，透藥深入，可助藥效，強化溫通經絡、祛風散寒、祛濕驅邪、活血通絡之效，與扶正固本的中藥內服療法聯用，可彌補其除痹止痛效果不佳的不足[11]。

腰椎椎管狹窄癥患者做腰部過伸動作時，下肢麻痛較為明顯，表現為過伸試驗陽性，其主要原因為骨質增生、椎小關節骨性關節炎改變等病理改變引發椎間隙狹窄，腰椎正側位、斜位X線片或CT檢查可見患者腰4、5與腰5骶1間出現骨質增生或后延伸的骨刺，部分患者伴有骨性關節炎改變。中藥燙療廣泛應用于各類風濕痹證治療中，腰椎退行性病變治療中應用也較多[12]。推拿后再進行中藥燙療，可進一步強化散寒解表、溫陽行氣的功效，扶正祛邪效果加倍，臨床應用效果良好，以腰4、5與腰5骶1為主要觀察區域，患者治療前后分別進行腰椎正側位、斜位X線片或CT檢查，可見骨質增生、骨刺及骨性關節炎顯著縮小或消失，椎管狹窄程度顯著減輕，在臨床癥狀方面，患者下肢麻木、冷感、乏力也明顯好轉，治療效果優于單純推拿治療者[13，14]。

2.3臍針? 臍針是利用中醫經絡和易學理論進行臍部針術的一種療法，屬于一種較為特殊的針刺方法。臍，神闕也，是中醫治病之要穴，為后天之根本，臍針定位治療在多種疾病中發揮了重要作用[15]。臍針具有平衡陰陽、調和五臟、扶正驅邪的效果[16]。中醫認為腰椎椎管狹窄以腎氣虧虛為本，腎為臍針的本位，補腎益氣為治療的根本，因而選穴以腎（坎位）為主，根據患者病因、病機，輔以震或巽位（對應肝膽）疏利肝膽，坤位健脾祛濕，離位（對應心）祛寒生陽[17]。風寒痹阻型，對坎、震/巽、離位施針;腎氣虧虛型，對坤、兌/乾（對應肺/胃）、坎位施針;氣虛血瘀型，對坎、巽、坤位施針。臍針在補活血化瘀、補腎益氣、化瘀止痛方面具有一定輔助治療效果，可在傳統推拿、口服藥物基礎上聯合臍針治療，進一步提升臨床療效[18]。腰椎管狹窄癥患者多伴有不同程度的間歇性跛行表現，對患者正常站立或行走影響較大，而腰椎椎管狹窄癥相關文獻報道顯示，臍針治療有助于改善患者行走或者站立時腰腿酸痛、下肢麻木無力等癥狀，控制間歇性跛行的進展，改善患者行走能力，降低患者致殘風險[19]。

2.4眼針? 眼針療法是腰椎管狹窄癥臨床治療的新型輔助療法，其循經取穴、臟腑取穴，基于患者病因、病機，取穴主要以腎區、下焦區、肝區為主，包括夾脊穴、腎俞、腰眼、命門、委中、承山、環跳穴等，采用平補平瀉法進行針刺治療，通過穴位刺激，達到疏通腰背部氣血，舒筋活絡、扶正祛邪的作用。眼針具有起效快、操作簡單等優勢，可作推拿、中藥內服外治的輔助治療措施[20]。臍針同樣為腰椎管狹窄癥的輔助治療措施，在改善患者腰腿部癥狀方面發揮了較好的效果，減輕患者間歇性跛行表現，目前其臨床應用較少，在實際應用中，應聯合手法按摩、推拿、針灸、中藥等療法，以保證治療效果，改善患者預后[21]。多種中醫治療技術聯合應用是腰椎管狹窄癥臨床治療的發展趨勢，可根據患者的具體情況，合理的選擇中醫治療技術，從而實現對癥治療的目的[22]。

3總結

中老年人是腰椎管狹窄癥的主要患者群體，該病導致的慢性腰背部疼痛、腿痛、間歇性跋行，下肢運動/感覺障礙、腰背僵直對老年患者正常生活影響較大，同時也增加了致殘風險。腰椎管狹窄癥患者多無進行性根性損害，手術治療的風險大，患者接受度差，因而需盡量選擇非手術療法，而中醫療法是腰椎管狹窄癥的首選療法。腰椎管狹窄癥的中醫療法較多，中藥內服外治療法不斷改進優化，中藥內服聯合外敷或中藥燙療取得了良好的效果，同時也可根據患者病情采取針灸、推拿等常規治療方法。臍針、眼針等腰椎管狹窄癥治療的新手段也開始應用于臨床治療中，達到了較好的輔助治療效果。此外，中醫治療腰椎管狹窄癥應嚴格把握治療指征，合理結合西醫治療方法，如合并腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥不僅會導致腰腿痛，還會壓迫神經根，椎間盤作為維持脊柱穩定性的重要結構，椎間盤突出后會引起周圍組織及小關節的一系列變化，支持結構出現不同程度的松弛，最終造成脊柱不穩;若患者長期得不到有效的治療，髓核突出會逐漸加重，壓迫神經根致其變性，此時需進行手術治療，否則將增大致殘的風險。

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收稿日期：219-4-29;修回日期：2019-5-10

編輯/王朵梅