男性膀胱頸變化及其與年齡、下尿路癥狀的相關性研究

鄭文 韋舒靜 陳寶峰

摘要：目的? 探討男性膀胱頸變化情況及其與年齡、下尿路癥狀的相關性。方法? 選取2018年2月～10月因不同原因于我院進行泌尿系超聲檢查的265例男性患者作為研究對象，年齡10～80歲，以10歲為一個年齡段，分為7個年齡段，應用經腹部三維彩超檢查患者膀胱頸情況并進行超聲參數測量，依據國際前列腺癥狀評分標準（IPSS）對患者下尿路癥狀進行評分，評估各超聲參數與不同年齡及IPSS評分的相關性。結果? 各超聲參數和IPSS評分在各年齡組間比較，差異有統計學意義（P<0.05），其中膀胱頸厚度、膀胱頸隆起處橫截面積、IPSS評分隨年齡增長而增加;“V”形溝底由膀胱基底線以下逐漸抬高至基底線以上后，與膀胱基底壁距離逐漸增大，“V”形溝角度在50歲后有減小的趨勢。40歲以后，IPSS評分結果出現差異，各超聲參數和年齡在不同IPSS評分程度間比較，差異有統計學意義（P<0.05）;隨著IPSS評分增加，膀胱頸厚度、“V”形溝底至膀胱基底壁距離、膀胱頸隆起處橫截面積和年齡均增加，“V”形溝角度變小。結論? 經腹三維彩超可直觀顯示膀胱頸及尿道上段結構，膀胱頸隨著年齡增長逐漸增厚抬高，下尿路癥狀發生率隨年齡增長而增加，程度也逐漸加重。

關鍵詞：男性;膀胱頸;經腹部三維彩超;下尿路癥狀;國際前列腺癥狀評分

Abstract：Objective? To explore the changes of male bladder neck and its correlation with age and lower urinary tract symptoms.Methods? A total of 265 male patients who underwent urological ultrasound examination in our hospital from February to October 2018 were enrolled in the study. The age ranged from 10 to 80 years old， with 10 years old as an age group， divided into 7 age groups.The patient's bladder neck was examined by three-dimensional color Doppler ultrasonography and ultrasound parameters were measured. The lower urinary tract symptoms were scored according to the International Prostate Symptom Score （IPSS）， and the correlation between the ultrasound parameters at different ages and IPSS scores was evaluated. Results? The ultrasound parameters and IPSS scores were statistically significant （P<0.05）. The bladder neck thickness， the cross-sectional area of the bladder neck bulge， and the IPSS score increased with age. The "V"shaped groove after the bottom is gradually raised from below the base line of the bladder to the base line， the distance from the base wall of the bladder gradually increases， and the angle of the "V" groove decreases after 50 years old. After 40 years old， the results of IPSS scores were different. The ultrasound parameters and age were compared between different IPSS scores，the difference was statistically significant （P<0.05）. With the increase of IPSS score， bladder neck thickness and "V" shaped groove bottom The distance from the base wall of the bladder to the cross-sectional area and age of the bladder neck bulge increased， and the angle of the "V" shaped groove became smaller.Conclusion? Transabdominal three-dimensional color Doppler ultrasound can visually display the structure of the bladder neck and upper urethra. The bladder neck gradually thickens and rises with age， and the incidence of lower urinary tract symptoms increases with age and gradually increases.

Key words：Male;Bladder neck;Transabdominal three-dimensional color Doppler ultrasound;Lower urinary tract symptoms;International prostate symptom score

膀胱頸（bladder neck）是解剖學中臨近尿道口、膀胱下部位置形成的環縮結構[1]，在排尿和控尿中起著重要作用。了解膀胱頸部隨年齡增長解剖結構的變化及其與下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）間的相關性可以為臨床判斷患者LUTS的病因及膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）程度提供一定參考價值。本研究采用經腹部三維彩超觀察不同年齡段男性膀胱頸形態并進行相關超聲學參數測量，配合國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS），以了解男性膀胱頸變化規律及其與年齡、LUTS間的相關性。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2018年2月～10月在南寧市第一人民醫院進行泌尿系超聲檢查的門診和病房男性患者265例，所有患者均思路清晰，能正確回答問題。其中153例患者主述有不同程度尿頻、排尿困難、尿線變細、夜尿頻多等一種或多種下尿路癥狀，其中4例合并有尿潴留現象，112例患者為因其他疾病就診或健康體檢，或無下尿路癥狀的前列腺增生患者。所有病例均排除膀胱結石、膀胱腫瘤、前列腺癌、神經源性膀胱、尿道狹窄。既往有前列腺手術、盆腔及下腹部手術史者亦除外。患者年齡10～80歲，以10歲為一個年齡段，將患者分為7個年齡組。

1.2方法

1.2.1檢查及測量方法? 采用GE公司Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，由同一位超聲醫師進行檢查。患者取平臥位，在膀胱適度充盈（100～200 ml）的狀態下，使用腹部三維超聲探頭首先常規二維掃查膀胱、前列腺整體情況，通過縱切顯示前列腺正中矢狀面，以能顯示膀胱頸至前列腺尖部為宜，觀察膀胱頸部的形態，辨別膀胱頸前、后唇與周圍結締組織的分界，測量前、后唇隆起最高點至漿膜層的垂直距離作為膀胱頸厚度。測量膀胱頸前、后唇間形成的“V”形溝溝底到膀胱基底壁的垂直距離、“V”形溝的角度。在最佳縱切面斷面圖像，切換三維全容積模式，將膀胱頸部完全置于取樣框范圍內，檢查者保持探頭穩定，適當調整二維超聲顯像的對比度，使膀胱頸與周圍組織的回聲強度差異增加，囑患者屏氣后啟動三維掃查，采集并存儲圖像，最后在儀器上打開所儲存的圖像，二維圖像上調節取樣框包繞膀胱頸部，移動觀察線，觀察膀胱頸部三維立體圖像，勾畫包絡線測量膀胱頸隆起部分的橫截面積。

1.2.2 IPSS評分? IPSS是由美國泌尿協會的測定委員會制定的癥狀評估法，由醫師同患者充分說明后由患者自評獲得，IPSS評分表包括7個問題，每個問題0～5分，總分35分，0～7分為輕度癥狀，8～19分為中度癥狀，20～35分為重度癥狀。

1.3統計學方法? 本次研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件包進行處理，正態分布的計量資料用（x±s）表示，多組間比較用方差分析;非正態分布計量資料用M（Q25，Q75）表示，組間比較用非參數秩和檢驗。雙側P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1不同年齡段患者膀胱超聲參數及IPSS評分比較? 各超聲參數和IPSS評分在各年齡組間比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。其中膀胱頸厚度、膀胱頸隆起處橫截面積、IPSS評分隨年齡增長而增加;“V”形溝底由膀胱基底線以下逐漸抬高至基底線以上后，與膀胱基底壁距離逐漸增大;“V”形溝角度在50歲后有減小的趨勢。

2.2不同IPSS評分程度患者膀胱超聲參數及年齡比較? 40歲以后，IPSS評分結果出現差異，各超聲參數和年齡在不同IPSS評分程度間比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2;隨著IPSS評分增加，膀胱頸厚度、“V”形溝底至膀胱基底壁距離、膀胱頸隆起處橫截面積和年齡均增加，“V”形溝角度變小。

2.3膀胱頸經腹部三維超聲立體成像結果? 在膀胱頸未增厚時的三維超聲成像中，膀胱頸部至尿道內口呈現一個光滑的“漏斗狀”。發生前列腺增生前的膀胱頸部逐漸增厚抬高，三維成像中，抬高隆起處大多呈形態規則、表面光滑、回聲均勻的“項圈樣”。前列腺增生突入膀胱時，由于前后唇抬高程度存在差異，三維成像可表現為形態不規則、不對稱、高低不平的“堤壩樣”結構，內部回聲增粗甚至雜亂，部分尿道內口被遮蓋。隨著年齡的增大、前列腺增生程度的增加，隆起抬高的范圍及程度亦增大，見圖1。

3討論

前列腺位于膀胱頸下方，基底部鄰接膀胱頸，遠端為尖部，尿道從前列腺底部穿入，再從尖部穿出，前列腺上緣中央微凹處的尿道內口是由膀胱頸面和尿道始點形成的“V”字形開口。本次研究結果顯示，頸口組織以混雜增生的平滑肌細胞、纖維組織、橫紋肌組織為主。在正常解剖學上，膀胱頸厚度<0.4 cm，表面光滑，當排尿發生時，膀胱頸、后尿道處成“漏斗狀”結構，膀胱收縮可輕易壓開前列腺兩側葉使尿道開放。隨著年齡的增長，男性膀胱頸部纖維彈性組織受各種局部慢性炎癥刺激逐漸發生肥厚抬高，40歲以后，由于雄、雌激素失衡等因素的影響，前列腺逐漸出現以間質細胞增生為主的病理改變，被稱為良性前列腺增生（BPH）。BPH是引起中老年男性排尿功能障礙的常見疾病，臨床上主要表現為前列腺體積增大、膀胱出口梗阻的尿流動力學變化[2]。發生增生的前列腺組織向尿道或膀胱突出，突入膀胱的膀胱內前列腺（IPP）使膀胱頸進一步抬高，并形成“球狀瓣”[3]，阻止了“漏斗”的形成，除了導致膀胱頸或尿道被壓迫產生機械性梗阻外，還導致了膀胱頸與尿道內口連接部的形態變化。組織的解剖結構與其生理功能相關，正常的解剖結構發生異常導致組織相應功能的改變，膀胱頸形態結構的改變最終會導致不同程度的BOO，而膀胱出口梗阻是引起LUTS的主要原因[4]。

IPSS是用來評價男性前列腺增生引起的LUTS的國際標準，是患者下尿路梗阻癥狀的一個主觀評分，可用來大致判斷患者排尿困難癥狀的輕重程度，臨床上常用來進行針對LUTS的流行病學調查研究。基于膀胱頸形態結構的改變與LUTS的發生及程度關系密切，了解膀胱頸的情況對于臨床醫師明確下尿路癥狀的病因及判斷膀胱出口梗阻程度有一定的參考價值。

以往診斷膀胱頸疾病主要依據膀胱鏡及尿動力學檢查明確，膀胱鏡檢查可以直接顯示膀胱頸部黏膜及前后唇的隆起情況，但只能對膀胱內病變及尿道通暢情況進行檢查，對膀胱頸周圍病變不能探查，且膀胱鏡檢查為介入性、有創性檢查，容易引起損傷、出血、感染等并發癥，不易為患者所接受。目前診斷BOO的金標準是尿動力學檢查的壓力-流率試驗，但其為有創檢查，檢查費用相對昂貴，限制了其應用[5]。經直腸超聲檢查（TRUS）雖然探頭鄰近觀察部位、圖像更清晰、測量更準確，但亦屬于介入性檢查，有一定不適感。傳統二維腹部超聲檢查在形態學上能真實反映膀胱頸情況，且操作簡便、無痛苦、可重復、無創傷、無放射性、不易上行感染，更易為患者所接受。近年來發展起來的三維超聲不僅保留了二維超聲原有的切面顯像優點，還獲得了二維超聲檢查無法顯示的C平面圖像，通過重建技術能夠直觀的顯示臟器，豐富診斷信息[6]，且受幾何形狀影響小，能更精確測量各形態學參數，同時三維檢查圖像還可以保存以及后處理及測量，使用更靈活方便。

本研究用經腹三維彩超觀察膀胱頸情況顯示，10～20歲年齡段時，膀胱頸部微凹光滑，膀胱頸前、后唇間形成的“V”形溝溝底即膀胱頸出口位于膀胱基底線以下。三維超聲成像下膀胱頸部至尿道內口呈現一個光滑的“漏斗狀”;隨著年齡增大，40歲以前，前列腺組織多無增生，膀胱頸部纖維彈性組織受各種局部慢性炎癥刺激發生增生肥厚，膀胱頸出口隨之逐漸抬高至、或超過膀胱基底部連線水平。三維超聲成像中，抬高隆起處大多呈形態規則、表面光滑、回聲均勻的“項圈樣”;40歲以后，發生BPH時，由于前列腺腺體組織對雙氫睪酮的敏感度存在差異，前列腺各葉增生不同步，部分增生腺體向外周生長最終受限于包膜，部分腺體擠壓膀胱頸突入膀胱內，使得膀胱頸進一步增厚抬高，且前、后唇抬高程度會出現差異。本研究中后唇抬高例數較前唇多，考慮為以中葉增生多見引起。此時“V”形溝底大多已抬高至膀胱基底部連線水平以上。由于增生組織向尿道方向擠壓時，膀胱頸前后唇靠攏相貼、“V”形溝變淺甚至消失、“V”形溝角度變小。三維超聲成像表現為形態不規則、不對稱、高低不平的“堤壩樣”結構，內部回聲增粗甚至雜亂，部分尿道內口被遮蓋。通過三維超聲成像能直觀顯示膀胱頸部立體圖像，還能測量抬高的“堤壩樣”結構的橫截面積，彌補二維超聲觀測的不足。

BPH引起的BOO的病理機制包括前列腺增大導致的機械性因素和前列腺尿道及前列腺張力增高導致的動力性因素，但前列腺體積與梗阻癥狀并不完全呈正比，單純依靠前列腺體積判斷BOO的嚴重程度是不客觀的，小體積前列腺也可引起BOO。小體積前列腺增生指的是前列腺體積為正常前列腺的1～3倍，體積為20～50 ml的前列腺[7]，在中老年男性群體中，小體積前列腺增生是很常見的疾病[8]。小體積前列腺增生引起的BOO除了上述兩種因素外還存在膀胱頸的因素。此時，增生的腺體自身對尿道產生的壓迫狹窄作用并不是主要原因，長期慢性炎癥刺激引起膀胱頸局部反復充血、水腫、炎癥細胞浸潤，導致膀胱頸纖維環的高張力性起著更大作用。小體積前列腺增生多伴纖維增生及周圍組織發生痙攣，如未及時治療會引發嚴重的膀胱梗阻[9]。有研究[10]認為，凡是有排尿困難、尿線變細、尿頻、排尿不盡癥狀，且直腸指檢或超聲前列腺體積增大不明顯的老年患者，在排除前列腺癌、神經源性膀胱等疾病外，都應高度懷疑小體積前列腺合并膀胱頸硬化癥的可能。本研究50歲以上、前列腺體積增大不明顯卻有下尿路癥狀的受檢者中，大部分表現為“V”形溝淺且角度小（“V”形溝深度及角度值位于該變量總體數值分布的低區間），另一部分表現為“V”形溝淺。“V”形溝深度和角度的變小有可能是膀胱頸環狀纖維張力高、攣縮的表現。

需要說明的是，檢查過程中要測量三次取平均值以減少測量誤差。膀胱要適當充盈，膀胱不充盈時，膀胱頸及漿膜層辨別不清，影響測量準確性;而膀胱容量過大時，前列腺突入部分和膀胱基底之間的角度增大，使前列腺突入末端到膀胱基底的距離減少，膀胱頸出口到膀胱基底的距離亦減少，還會出現“V”形溝假性變平或測量值偏低，故要求膀胱適當充盈約100～200 ml時掃查測量。另外，本研究欠缺之處在于經腹部三維彩超雖然簡單易行、無痛苦、重復性高，但探頭分辨率低，易受肥胖和腸道氣體干擾，測值會有所偏差，在細微結構的顯示上亦不如經直腸三維彩超清晰。本次研究對象中小體積前列腺增生例數少，“V”形溝淺、角度小是否是膀胱頸環狀纖維張力增高、攣縮的的超聲表現有待我們通過大樣本研究、并結合臨床其他相關檢查結果去證實。

總之，經腹三維彩超可直觀顯示膀胱頸及尿道上段結構，膀胱頸隨著年齡增長逐漸增厚抬高，下尿路癥狀發生率隨年齡增長而增加，程度也逐漸加重。

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收稿日期：2018-11-18;修回日期：2018-11-26

編輯/錢洪飛