剖宮產瘢痕妊娠病灶切除術與子宮動脈栓塞術后清宮的效果比較

李燕雄 馮子豪 陳文忠

摘要：目的? 比較剖宮產瘢痕妊娠病（CSP）灶切除與子宮動脈栓塞后清宮的臨床效果。方法? 回顧性分析2015年1月～2018年6月我院收治的110例剖宮產瘢痕妊娠患者的臨床資料，根據手術方式分為手術組（52例）和清宮組（58例），手術組行瘢痕病灶切除術，清宮組同期行子宮動脈栓塞后清宮，比較兩組術中出血量、血HCG下降至正常的時間、住院費用及術后第1次月經量改變情況。結果? 手術組平均出血量為（80.59±17.12）ml，高于清宮組的（8.65±1.53）ml，差異有統計學意義（P<0.05）;手術組血HCG下降至正常時間為（22.40±7.45）d，少于清宮組的（31.80±8.24）d，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組住院費用比較，差異無統計學意義（P>0.05）;清宮組有9例出現術后第1次月經量減少，手術組無患者發生月經量改變。結論? 瘢痕妊娠病灶切除與子宮動脈栓塞后清宮的住院費用相當，但子宮動脈栓塞后清宮有瘢痕持續存在、術后血HCG下降緩慢、部分患者出現月經量減少的缺點，故對于肌壁厚度<4 mm，有再生育要求的CSP患者，瘢痕病灶切除術應作為首選的治療措施。

關鍵詞：剖宮產瘢痕妊娠;瘢痕病灶切除術;子宮動脈栓塞

Abstract：Objective? To compare the clinical effects of cesarean scar pregnancy resection and uterine artery embolization.Methods? The clinical data of 110 patients with cesarean scar pregnancy admitted to our hospital from January 2015 to June 2018 were retrospectively analyzed. According to the surgical procedure， they were divided into operation group （52 cases） and Qinggong group （58 cases）. The scar was resected， and the uterine artery embolization was performed in the Qinggong group. The intraoperative blood loss， blood HCG decreased to normal time， hospitalization cost and the change of menstrual volume after operation was compared.Results? The mean bleeding volume in the operation group was （80.59±17.12） ml， which was higher than that in the Qinggong group （8.65±1.53） ml，the difference was statistically significant （P<0.05）. The blood HCG in the operation group decreased to the normal time （22.40±7.45） d， less than the Qinggong group （31.80 ± 8.24） d， the difference was statistically significant （P<0.05）; the difference between the two groups of hospitalization costs， the difference was not statistically significant （P>0.05）;9 cases of the Qinggong group after the operation the first menstrual flow was reduced， and no changes in menstrual flow occurred in the surgery group.Conclusion? The cost of hospitalization for sacral pregnancy resection and uterine artery embolization is equivalent to that of uterine artery embolization. However， there is a scar in the uterus after embolization of the uterus， and the blood HCG declines slowly after operation. Some patients have the disadvantage of reducing menstrual flow， so the thickness of the muscle wall is less than 4 mm， CSP patients with re-fertility requirements， scar lesion resection should be the preferred treatment.

Key words：Cesarean scar pregnancy;Scar lesion resection;Uterine artery embolization

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，隨著剖宮產的增加，其發病率呈逐年上升趨勢[1]。臨床對CSP的治療手段多樣化，逐漸形成一些共識。但由于宮腔鏡、子宮動脈栓塞（UAE）等不能普及，需要尋找一些適合基層醫院的治療手段。剖宮產瘢痕妊娠病灶切除在治療疾病的同時，修補原手術瘢痕缺陷，減少再次妊娠并發癥，是有再生育要求患者的首選方案;B超引導下清宮術治療CSP具有創傷小、恢復快的優點，深受患者喜愛。本文選擇110例CSP患者分別采用瘢痕妊娠病灶切除與UAE后清宮治療，比較其臨床效果，旨在為臨床CSP的治療提供，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2015年1月～2018年6月在昆明市第一人民醫院婦科住院的CSP患者110例。本研究經我院倫理委員會審批通過，患者及家屬同意本次研究并簽署知情同意書。根據手術方法不同將患者分為手術組（52例）和清宮組（58例）。手術組患者年齡22～36歲，平均年齡（28.36±5.24）歲;孕次2～5次，平均孕次（2.72±1.42）次;停經時間42～73 d，平均停經時間（52.24±6.59）d;孕囊14.2～22.7 mm，平均孕囊（17.60±4.28）mm。清宮組年齡23～38歲，平均年齡29.24±6.27）歲;孕次2～6次，平均孕次（3.25±1.48）次;停經時間40～83 d，平均停經時間（54.01±7.42）d;孕囊14.0～25.3 mm，平均孕囊（18.90±4.72）mm。兩組年齡、孕產史、停經時間及孕囊大小比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究可比。

1.2診斷標準? 根據超聲下妊娠囊生長方向及妊娠囊與膀胱后壁間子宮肌層厚度將CSP分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和包塊型[2，3]。所有CSP的超聲診斷及瘢痕處子宮肌壁厚度的測量由B超室的2名醫師進行。

1.3手術指征? 手術組行瘢痕病灶切除術，以血HCG<20000 U/L、瘢痕處肌壁厚度<4 mm為手術指征;清宮組行UAE后清宮，以血HCG≥8000 U/L、瘢痕處肌壁厚度≥2 mm且<4 mm為手術指征。

1.4方法? ①手術組：瘢痕妊娠病灶切除的途徑有經腹、經腹腔鏡、經陰道手術。經腹腔鏡手術時，先在腹腔鏡監視下經陰道吸刮出妊娠物，再鏡下修補瘢痕。②清宮組：UAE方法：局麻下采用改良Seldinger法經右股動脈穿刺插管，5F Cobra導管分別插管至雙側髂內動脈造影，了解子宮疤痕妊娠情況和子宮動脈分支有無出血，進一步B超選擇性插管至雙側子宮動脈，子宮動脈較迂曲或細小者應用同軸微導管技術進行選擇。甲氨蝶呤100 mg經導管子宮動脈注入化療，注藥完后用明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈分支并復查造影證實其完全堵塞，穿刺點術后加壓包扎。清宮：UAE后24～72 h內行清宮術，所有清宮術在B超監測下進行。在B超引導下先將孕囊吸出，再按順序吸刮宮腔，最后用刮匙按順序自宮底至宮頸外口輕輕搔刮宮體前壁、瘢痕處及頸管前壁。

1.5觀察指標? 比較兩組術中出血量、血HCG下降至正常的時間、住院費用及術后第1次月經量。

1.6統計學處理? 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較用t檢驗;計數資料用（%）表示，組間比較用？字2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

手術組平均出血量高于清宮組，血HCG下降至正常時間少于清宮組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組住院費用比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1;清宮組有9例出現術后第1次月經量減少約1/3，手術組無患者發生月經量改變，清宮組術后3例復查術口出現5～13 mm光團，其中1例為CSP再發，口服米非司酮后光團逐漸消失，所有患者未行第2次清宮術。

3討論

CSP是指孕囊或囊胚著床于子宮原剖宮產切口瘢痕處，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織包圍，是一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產的遠期并發癥之一。目前，由于陰道超聲的普及，CSP已可以進行早期診斷。臨床對CSP的治療手段多樣化，隨著近年經驗的積累，國內在2016年、2018年出臺了《剖宮產瘢痕妊娠診治專家共識》《剖宮產瘢痕妊娠診斷與介入治療江蘇共識》等指南共識。其強調宮腔鏡下CSP妊娠物清除術的重要作用和子宮動脈栓塞的護航作用[4-6]。但由于宮腔鏡對施術者要求高、子宮動脈栓塞受醫院條件限制等不能普及，尚需要尋找一些適合基層醫院的治療手段。

CSP的治療以終止妊娠、去除病灶、保存生育能力及保障患者安全為目的。治療時盡可能選擇創傷小而簡便的方法，減少對患者的進一步損傷。但對于瘢痕處肌壁<4 mm的CSP患者而言，由于病灶切除術不僅能一次性干凈、徹底地解決此次妊娠問題，還能修復瘢痕缺陷，減少瘢痕憩室形成和CSP再發的風險。B超引導下清宮術治療CSP具有方便、損傷小、恢復快的優點，備受無生育要求患者的青睞[7，8]。我院宮腔鏡診治經驗不足，該項治療開展少。而我院介入室UAE經驗豐富，故本次研究對肌壁厚度≥2 mm且<4 mm、血HCG≥8000 U/L的患者行UAE后在B超引導下行清宮術，患者術中出血量少，操作安全。本次研究結果顯示，雖然清宮組患者血HCG下降至正常的時間較手術組延長，但出血量較手術組少。另外清宮組術后3例患者復查術口出現5～13 mm光團口服米非司酮后光團逐漸消失，所有患者未行第2次清宮術。9例出現術后第1次月經量減少約1/3，一般認為，月經量的減少與是否過度刮宮致內膜損傷有關，本次研究尚不明確其原因，需要擴大樣本量，比較月經量減少者與月經量無改變者的孕產史、宮內手術操作史等，進一步分層研究。月經量的減少是否與UAE后卵巢功能受影響有關，尚需要延長隨訪時間，觀察至術后3～6個月、甚至更長時間的月經量變化，以及術后監測FSH、LH和AMH的變化等進一步研究[9-11]。

本研究中，對于血HCG<20000 U/L、瘢痕處肌壁厚度<4 mm、有手術要求的CSP患者直接行瘢痕妊娠病灶切除術。病灶切除術雖然手術創傷相對大，出血量增加，但能一次性解決問題，術后血HCG下降快，不影響月經量，對卵巢血供無影響。手術途徑有經腹、腹腔鏡下和經陰道瘢痕妊娠病灶切除術，與經腹手術相比，后二者具有出血少、創傷小的優點，在有能力完成此類手術的醫院，應首選腹腔鏡下和陰式手術。本研究未對血HCG≥20000 U/L的患者進行研究，目前相關研究建議對該類患者應先行UAE，再進行瘢痕妊娠病灶切除，以保障患者安全[12，13]。隨著微創技術的迅速發展，此類患者是否可直接行瘢痕妊娠病灶切除術，需進一步研究。

總之，與UAE后清宮術相比，瘢痕病灶切除術同樣具有創傷小、恢復快的優點，故在住院費用與UAE后清宮相當的情況下，筆者認為對于肌壁厚度<4 mm，有再生育要求的CSP患者，瘢痕病灶切除術應作為首選的治療措施。

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收稿日期：2019-3-29;修回日期：2019-4-12

編輯/王朵梅