退變性腰椎滑脫癥非手術治療進展

李國棟　張文博　吳文旭　孫中明

【摘 要】隨著社會的高速發展，生活方式發生重大改變，導致退變性腰椎滑脫癥發病率較過去明顯升高。當前，針對該病的臨床研究進展迅速，尤其是非手術療法取得明顯進步，但仍有許多問題亟待解決。通過對相關文獻整理、分析、總結相關經驗，以期對該病的治療方式的選擇有所裨益。

【關鍵詞】退變性腰椎滑脫癥;保守療法;綜述

The Progress in Conservative Treatment of Degenerative Lumbar Spondylolisthesis

Li Guodong，Zhang Wenbo，Wu Wenxu，Sun Zhongming*

Zunyi Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zunyi，Guizhou 563000

[Abstract]With the rapid development of society， life style changes significantly， leading to the incidence of degenerative lumbar spondylolisthesis is significantly higher than in the past. At present， the clinical research on the disease has made rapid progress， especially in non-operative therapy， but there are still many problems to be solved. Through sorting out and analyzing the relevant literatures and summarizing the relevant experience， this paper hopes to be helpful to the choice of the treatment mode of the disease.

[Keywords]Degenerative lumbar spondylolisthesis;Conservative treatment;Review

退變性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）又稱假性腰椎滑脫，是指由于腰椎退行性病變引起損害節段的椎體相對于下位椎體向前或向后滑動而出現腰痛、下肢神經根痛、間歇性跛行等臨床表現的一種常見的退行性疾病，是引起中老年人腰腿痛的常見原因之一[1]。該病好發于50歲以上人群，女性多于男性，臨床上多以I度滑脫為主[2]。中國傳統醫學并沒有關于退變性腰椎滑脫的確切記載，但是根據古籍的記載以及患者臨床癥狀的分析，當代醫家多把其歸于“腰痛癥”、“筋傷”、“痹癥”等范疇。關于該病的病因、病機，早已有文獻記載。《素問》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。《諸病源候論》對該病進行了較為全面的概括：“勞損與腎，動傷經絡，又以風冷所侵，血氣擊搏，故腰痛也。陽者不能俯，陰者不能仰，陰陽俱受邪氣者故令腰痛不能俯仰。”由此可見，在很久以前，我國醫家已經對該病有了比較全面的認識。

1 病因病機

正常情況下，腰椎依靠動態作用力和靜態作用力相互協同從而構建腰椎的重力平衡，進而維持腰椎正常的生理形態。現代研究發現該病的主要病理基礎是腰椎解剖結構或穩定狀態遭到破壞，導致椎體滑移，進而刺激周圍組織，神經受壓而引起一系列臨床癥狀[3]。張哲[4]認為該病的關鍵原因是腰椎失穩。脊柱生理結構及功能異常，超出自身調節范圍的時候，可導致脊柱重力失衡，繼發腰椎滑脫或其它畸形。有研究表明[5]退變性腰椎滑脫癥多發于絕經后婦女，絕經后雌二醇水平的突然下降以及妊娠次數的增加，都可能導致腰椎滑脫的發病率增大。腰椎椎體滑脫，身體重心后移，導致腰椎前凸。腰椎的改變勢必影響附著于其上的軟組織改變，繼而引起腰背肌、韌帶緊張。此外，在應力不斷增加，反復刺激腰椎各關節產生一系列退行性改變，例如關節突增生，關節面外形也變得肥大，從而引發一系列反應，椎間盤變形，椎管有效容積變窄。失去維持脊柱穩定的靜態作用力制約，動態作用力為重建動力平衡，導致水平面受力出現不均衡，椎體出現滑移。有研究表明[6]，椎體垂直運動中承受垂直作用力，側方運動承受剪切及扭曲的載荷，應力較大，由于生理構造原因椎間隙在腰骶部是傾斜的，故剪切力尤為明顯。長期受力可導致椎體關節突軟骨長期受壓而出現代謝失衡、變性，進一步發展為軟骨壞死，此外骨性部分常出現硬化、增生，長時間的病理改變得不到糾正，骨生成與骨吸收失衡，造成關節面塌陷，形成關節突變形，最終導致腰椎的假性滑脫。

2 臨床癥狀及體征

退變性腰椎滑脫癥臨床表現主要為下腰痛、根性疼痛以及間歇性跛行為主，疼痛性質為酸脹痛、牽扯痛。但是在疾病初期該癥狀并不十分明顯，多以勞累后加重，臥床休息緩解。此外，患者還可能出現單側或雙側肢體麻木，出現放射性疼痛等異常感覺。有些患者因神經受壓會出現馬尾神經癥狀如大小便障礙等。該病依據滑脫類型可分為前滑脫和后滑脫。滑脫患者因腰部穩定系統遭到破壞，導致腰部活動不利，甚者會引起下肢疼痛[7]。

3 治療方法

退變性腰椎滑脫癥現階段主要分為保守療法和手術療法。由于該病大多數患者滑脫程度不重，同時患者年紀較大，基礎疾病較多，所以大多數患者首先考慮保守療法，韋國雨通過查閱文獻發現[7]，大約只有10%～15%的患者采用手術療法解決問題。但是對于經過長期保守治療無效，甚至病情加重的患者，可采用手術治療。研究表明[8]該病最常見的癥狀是下腰痛，80%的患者疼痛部位局限，手術治療的僅為30%。總之，采用何種方法治療，要結合患者滑脫的程度、臨床癥狀的輕重等綜合判斷。

3.1 保守療法

3.1.1 對癥支持療法 臥床休息，佩戴腰圍，減輕腰部負擔。服用非甾體抗炎藥以及脫水消腫藥減輕神經受壓所引起的炎性反應，消炎止痛[9]。古語云：不通則痛，予舒筋活血，通絡止痛之藥活血化瘀。但是該療法尤其是服用消炎止痛藥會加重患者肝腎負擔和胃腸道反應。臨床上大部分患者使用該療法都會有癥狀的緩解。

3.1.2 手法治療 手法治療作為中醫傳統特色療法之一，經過時間的沉淀，其發展日益成熟。手法治療通過外力作用解除了機體的病理狀態，緩解了臨床癥狀，并且無其他明顯副作用，為廣大患者所推崇。梁龍等[10]通過研究發現腰椎旋轉復位法對不同體質量指數退行性腰椎滑脫癥療效確切，不受體質量指數的影響。通過重建腰椎局部穩定的力學平衡，取得較好的復位情況，同時解除局部痙攣，加強局部血運，加快炎性吸收。楊彬等[11]通過整脊手法聯合腰椎牽引，同時配合腰椎功能鍛煉治療退變性腰椎滑脫癥總有效率高達96.7%，無明顯不良反應，費用較低、風險較小。黃承軍等[12]通過三步調衡手法治療退變性腰椎滑脫癥30例，取得滿意療效。雖然手法治療以其特有的優點為廣大患者所接受，但是關于手法治療中遠期療效的報道并不多見，同時相關文獻以小樣本為主，缺少大樣本數據支持，科研設計嚴謹性不夠，臨床判斷標準以癥狀的改善為主，主觀性較強，故臨床研究成果不能得到專業的廣泛認同。

3.1.3 牽引療法

牽引治療是退變性腰椎滑脫癥的主要治療方法之一，一直備受臨床醫生的青睞。其治療方法主要是通過外力作用，分離關節面，擴大椎體間隙，增大椎管有效容積，緩解神經受壓狀態。范華雨等[13]以三屈位分段牽引聯合手法做到筋骨并重，最終達到骨正筋柔的和諧狀態，既能松弛核心肌群肌肉緊張狀態，同時提高脊柱穩定性，臨床療效明顯。陳熙洋[14]通過四維牽引調曲法治療退變性腰椎滑脫癥取得滿意療效。不僅有效減輕臨床癥狀，同時對腰椎滑脫有一定的復位作用。四維牽引調曲在恢復椎間隙高度、擴大椎間孔、改善腰部血液循環、改善腰椎生理曲度以及糾正小關節紊亂方面具有重要意義。盛有根[15]以成角向上三維牽引治療退變性腰椎滑脫癥，臨床有效率達到75%。牽引療法通過外在作用力，強制性恢復腰椎正常的生理動態平衡，改善腰椎稱重力線，緩解了神經受壓狀況，使“骨錯縫、筋出槽”的病理狀態得以糾正，是保守療法的重要選擇。

3.1.4 針刀療法 作為一種微創的療法，它是以中醫針灸理念結合西醫外科手術的特點，綜合兩者長處的產物，所以針刀具有針刺舒筋通絡和手術刀松解粘連的作用。劉星等認為[16]針刀可以改善病變組織的微循環，促進血液和淋巴回流，加快代謝，消除無菌性炎癥。此外針刀能有效緩解病變組織的緊張狀態，為滑脫椎體重建正常的力學平衡提供條件。此外針灸快捷性、微創性更易于患者接受。

3.1.5 其他療法 熱熨法、針灸、理療等也成為該病的治療選擇。熱熨法通過以舒筋活血通絡中藥直接作用于病變部位，緩解局部肌肉緊張狀態，加快血液循環，消除無菌性炎癥，舒筋通絡止痛。通過局部針灸、理療等療法緩解局部軟組織的緊張狀態，有效地減輕了軟組織對周圍神經慢性擠壓、刺激，加速局部血液循環，通利關節，達到通絡止痛的效果。

4 討論

綜上所述，對于DLS的非手術方法眾多，并且費用低，風險小，易于被患者接受，但多數方法為聯合應用。同時，不可否認，非手術療法的治療多為小樣本回顧性研究，缺乏長期的隨訪結果，故可信度較低。DLS作為當今社會的多發病，已嚴重影響到人們的生活質量。無論是何種療法，都有了長足的進步。雖然其治療方式不斷完善，但每種治療方式或多或少的存在各種缺點。單純的某一種治療方式并不能起到很好的治療效果，應將目前所有治療方法形成一個合理、科學、有效的體系，在保證療效的前提下，因人制宜、因病制宜、做到辨證論治，以更好的指導臨床。

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