妊娠合并胎盤絨毛膜血管瘤1例臨床病理分析及文獻復習

王欣棟　王瑞　吳紅梅

【摘 要】目的：探討妊娠合并胎盤絨毛膜血管瘤的病理形態特點、組織學發生、臨床病理診斷和鑒別診斷、治療及預后。方法：對1例妊娠合并胎盤絨毛膜血管瘤患者進行臨床病理資料總結形態學觀察及免疫組織標記，并結合相關文獻復習。結果：免疫組化染色表達CD34（+），CD31（+），S-100（-），Ki-67（增生活躍），CK（灶+）。絨毛膜血管瘤為較少見的胎盤良性血源性這里，其組織學圖像復雜多樣，血管瘤區域可有病理性核分裂象出現。胎盤絨毛膜血管瘤的大小、生長部位及是否壓迫臍靜脈決定臨床處理方式。本例胎盤絨毛膜血管瘤位于胎盤邊緣，妊娠足月剖宮產終止妊娠，形態學觀察均見大片玻璃樣變性及核分裂象，追蹤觀察妊娠結局均良好。結論：胎盤絨毛膜血管瘤的預后是否與腫瘤生長部位、光鏡觀察大片玻璃樣變性及核分裂象有關，仍不十分清楚。建議密切觀察。

【關鍵詞】

妊娠;胎盤絨毛膜血管瘤;病理診斷

絨毛膜血管瘤屬于較少見的胎盤良性腫瘤[1]，通常是無癥狀的，但當它變大時，因改變胎盤血流，可與嚴重的母兒并發癥相關[2].胎盤絨毛膜血管瘤的大小、生長部位及是否壓迫臍靜脈決定臨床處理方式。本文作者對1例妊娠合并胎盤絨毛膜血管瘤患者，進行臨床病理資料總結形態學觀察及免疫組織標記，診斷及鑒別診斷進行分析討論，并進行文獻復習，以增加對它的認識。

1 資料與方法

1.1 病例資料

27周歲，孕38+2周，第一胎，既往體健，末次月經2012年1月29日，預產期2012年11月4日。1周前產檢示：高血壓（140/70mmHg），尿蛋白（-）;近1周偶頭暈。門診以孕3產0 38+2妊娠RSA待產，妊娠期高血壓病收住院;2012年10月25日，在硬腰聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術，術中RSA位娩出一女嬰，體質量2600g。Apgar評分9分，胎盤胎膜剝離完整。新生兒出生后，呼吸略快，哭聲弱，肌張力正常，心率130次/min。兒科觀察，考慮可能與其母高血壓致胎兒宮內發育不良有關。

1.2 方法

標本采用4%中性甲醛固定，石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色，光鏡觀察，免疫組化采用EnVision二步法染色。所用抗體CD34，CD31，Ki-67，CK，CD117，S-100等試劑均購自福州邁新生物技術開發有限公司，用PBS液代替一抗作為陰性對照。

2 結果

2.1 巨檢

送檢胎盤及臍帶組織，胎盤大小17.0cm×14.0cm×40cm，胎膜完整，胎盤母面小葉結構完整，局灶灰白，切面灰紅質軟，一側邊緣處有2.5cm×2.5cm×1.5cm的灰白色結節樣區域，其切面灰白色、質韌、分葉狀、界清。臍帶長27.0cm，直徑1.0～1.5cm，臍帶距胎盤邊緣最近6.0cm，切面見血管三根。

2.2 鏡下觀察

瘤組織由增生的毛細血管構成，血管腔甚小，血管內皮細胞豐富，增生活躍，核分裂象多見，間質纖維組織增生伴局部玻璃樣變性。

2.3 免疫組化

CD34（+），CD31（+），Ki-67（增生活躍），CK（灶+），S-100（-）。

2.4 病理診斷

（胎盤）切除標本：形態學結合免疫組化結果，支持絨毛膜血管瘤，瘤細胞增生活躍;周圍胎盤組織局灶壞死伴鈣化，絨毛周圍少量纖維素性滲出。臍帶組織內見血管三根。

3 討論

絨毛膜血管瘤屬于比較少見的胎盤良性腫瘤，目前多數人認同絨毛膜血管瘤的發生是早期胎盤原始成血管組織的發育異?；蚧伟l育學說[1-2]。認為絨毛膜血管瘤為血源性腫瘤，起源于絨毛干，在胎盤發育早期，是絨毛干血管生成紊亂所致真性腫瘤，腫瘤與正常絨毛之間有移行。血管瘤能改變胎盤血流，破壞胎兒正常血流供應，是導致胎兒生長發育受阻的主要原因，且超限的血液循環可使胎兒心臟負擔加重，導致胎兒窒息，甚至死亡[3].光鏡下的血管瘤區域有病理性核分裂象，因此認為是真性腫瘤。見于約1%的胎盤，多單發，通常表現為孤立的、與胎兒絨毛膜板相鄰的腫塊，通常與絨毛膜板或大的干絨毛相鄰。大體上，絨毛膜血管瘤質硬、膠凍樣，呈黃褐色、暗紅色或多種顏色，常伴壞死或鈣化，有時腫瘤外觀上呈現一致的暗紅色或灰白色，圓形或卵圓形，包膜薄，與周圍組織分界清，肉眼觀似陳舊性血凝塊。可發生在胎盤或臍帶任何部位。鏡下，典型的腫瘤主要由增生的血管及和少量纖維結締組織構成，組成的血管多為小的毛細血管型血管或血竇樣，也可顯著擴張呈海綿狀。有時間質成分突出，在豐富的疏松而不成熟的富于細胞的間質中僅有少數形成較差的血管或類似纖維瘤。絨毛膜血管瘤都有滋養細胞覆蓋，可想象為絨毛內血管增生，絨毛表面因而擴張。腫瘤往往有退行性變、壞死、鈣化、粘液變性及透明變性或脂肪變性等繼發改變。組織學圖像復雜多樣，根據組成成分比例及組織分化程度不同，FOX將其分為三種基本類型：1）血管瘤型：纖維間質少，血管成分多，多為毛細血管及海綿狀血管;2）富細胞型：腫瘤由大量血管內皮細胞及疏松的、較不成熟的間葉組織組成，但系良性絨毛膜血管瘤;3）退變型：腫瘤組織變形顯著。其中富細胞型在組織形態上易誤診為纖維瘤或粘液瘤，甚至肉瘤，需借助免疫組化進行鑒別[4]。腫瘤細胞VEGF（血管內皮生長因子）、NEP/CD10、CD117、CD31、CD34和CD8表達（+）。有學者推測這種血管源性疾病受血管受血管生長因子的調節[5]。罕見的絨毛膜血管瘤細胞豐富，細胞不典型及易見的核分裂像，但腫瘤仍為良性，也未見轉移和侵襲的報道。本文1例病例鏡下瘤組織內血管內皮細胞豐富、增生活躍，可見核分裂象，間質纖維組織增生伴玻璃樣變性，雖腫瘤成分所占比重及退變、分化程度不同，但其良性血管性質不變。

胎盤絨毛膜血管瘤源于絨毛膜間質的毛細血管，患者的妊娠結局與腫瘤生長部位、大小及是否壓迫臍靜脈有很大關系。腫瘤大小不一，大者可超過20cm，非常小者常無明顯癥狀。腫瘤若生長在胎盤邊緣，直徑<5cm，未壓迫臍靜脈，未對胎兒生長發育有影響時，可行B超動態監測至足月妊娠后終止妊娠;若腫瘤位置及直徑>5cm者，因能改變胎盤血流，破壞胎兒正常血供，導致胎兒生長發育受阻時，可出現胎兒貧血、羊水過多、羊水過少、胎兒生長受限、胎兒貧血等胎兒壓迫、胎兒發育遲緩等相應臨床癥狀，許多的并發癥是繼發于經胎盤的出血或腫瘤血管內血量凈增及對腫瘤對周圍擠壓有關。出現此情況應立即終止妊娠，改變胎兒宮內環境。終止妊娠方式以剖宮產為宜。絨毛膜血管瘤可能與皮膚或內臟的血管瘤相關，也可能與胎妊娠的胎盤高度相關，原因尚不明確。本文病例，腫瘤<5cm，位于胎盤邊緣，無胎兒及臍靜脈壓迫癥狀。

本病尚需與以下疾病相鑒別：1）絨毛膜血管病：絨毛膜血管病是產前慢性缺氧的一個指證，其內絨毛毛細血管的增加是慢性缺氧的適應性改變。當絨毛成熟障礙以絨毛毛細血管過多而不是間質細胞過多為特征時，比較喜歡應用絨毛膜血管病這一診斷。此病變以彌漫的絨毛膜血管增多為特點，應用10倍物鏡觀察，一張切片上的10個不同區域，至少有10個絨毛具有10個以上的毛細血管橫切面，并且在胎盤內至少有三個不同的區域可以見到這樣的改變。正常絨毛膜很少超過5個毛細血管腔。2）絨毛膜血管瘤?。阂簿哂薪q毛毛細血管增多的特征，但僅累及未成熟中間型絨毛或干絨毛，終末絨毛一般無損。血管周圍被疏松的網狀纖維束圍繞并與周圍間質融合。組織學上分兩大類：局限性（局灶性或部分性）和彌漫多灶性。局限性血管瘤病變累及5個以上絨毛，局灶性絨毛膜血管瘤病變累及絨毛少于5個。彌漫多灶的絨毛膜血管瘤病累及部位為多個肉眼不易見的獨立區域，偶可為肉眼辨認的多個小結節。3）胎盤充血，其充血區血管數目正常。4）亞急性子宮胎盤低血流（即合體滋養葉結節增加），但不發生于正常妊娠和分娩的正常胎盤。5）胎盤早剝：胎盤早剝有腹痛或伴有陰道流血臨床癥狀，可鑒別。

現在越來越多的胎盤病理檢查，多數是針對胎兒異常情況的一些評估及原因分析，如死胎、胎兒窘迫、產后感染等等，如孕期B超發現胎盤異常，我們在取材及檢查中要注意血管瘤情況，其血管瘤邊界不清，肉眼觀察不太容易，易造成漏診可能，有一些較小的病灶，B超檢查困難，則在病理檢查中更應該仔細觀察。本文病例中，鏡下可見局部血管內皮細胞豐富，增生活躍，核分裂象多，但通過文獻復習及術后隨訪，目前未發現其有惡性生物學行為，對產婦及胎兒沒有不良的預后，所以在診斷過程中避免過度診斷造成患者不必要心理壓力。有無更嚴重的譜系腫瘤，交界或惡性腫瘤，需要更多病例觀察。

參考文獻

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