參芪扶正注射液聯合化療對進展期胃癌患者免疫功能影響的Meta 分析

張健烽 程 淼 徐葉峰 劉云霞

我國是胃癌的高發區，根據2017 年全國腫瘤登記中心數據分析：胃癌的發病率和死亡率分別居我國惡性腫瘤發病率和死亡率的第2 位和第3 位[1]。化療作為進展期胃癌主要的治療手段之一，已被證實能夠改善患者的臨床癥狀、延長生存期[2]。然而由于化療藥物細胞毒性大，加之腫瘤患者自身免疫力低下，容易出現化療不耐受的情況，如何增強患者化療過程中的免疫功能，維系化療進程成為臨床工作研究的重點。參芪扶正注射液（shengqi fuzheng injection，SFI）作為一種純中藥制劑，臨床上常用于胃癌的輔助治療。近年研究表明，胃癌患者化療過程中使用SFI 具有提高患者免疫力的作用[3-4]。然而，這些臨床研究的質量往往參次不齊，結果的統計和處理上也存在一定的差異，導致SFI 與化療藥物聯用增強進展期胃癌患者免疫功能的論證強度有所欠缺。本研究收集了截止至2018 年10 月國內外公開發表的有關SFI 聯合化療對進展期胃癌患者免疫功能影響的隨機對照臨床試驗（RCT），基于循證醫學理論，進行系統分析，以期為臨床用藥提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 數據庫及檢索策略 計算機檢索中國知網數據庫（CNKI）、萬方數據庫（Wangfang Data）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、外文數據庫（PubMed）、循證醫學數據庫（The Cochrane Library），搜集關于SFI 聯合化療治療進展期胃癌的RCT，檢索時限均為建庫至2018 年10 月1 日。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式，同時追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻；并對部分單位進行電話或郵件聯系，以獲取未發表的相關研究數據。中文檢索詞包括：參芪扶正、參芪扶正注射液、胃癌、胃瘤、胃腫瘤、殘胃癌、胃惡性腫瘤、胃部惡性腫瘤等；英文檢索詞包括：Shenqi Fuzheng injection、Shen qi、SFI、gastric cancer、stomach cancer、stomach neoplasms、gastric neoplasms、gastric tumor、stomach tumor、gastric carcinoma、stomach carcinoma 等。

1.2 納入標準（1）研究對象：所有的患者均經病理學或細胞學檢測明確診斷為進展期胃癌；患者的年齡、性別、國籍、民族均不限；治療前無化療禁忌癥。（2）干預措施：治療組為SFI 靜滴聯合化療，對照組為單純化療，兩組所采取的化療方案相同。（3）研究類型：國內外公開發表的有關SFI 聯合化療對進展期胃癌患者免疫功能影響的RCT，語種不限，不考慮是否采用盲法。（4）結局指標：免疫功能指標包括外周血T 淋巴細胞亞群水平（CD3+/%、CD4+/%、CD8+/%、CD4+/CD8+）、自然殺傷細胞水平（NK/%）。

1.3 排除標準（1）非臨床研究：如動物實驗、綜述等；（2）非隨機對照研究；（3）SFI 非靜脈注射或治療組采用SFI 聯合其他中藥湯劑、針灸治療等措施；（4）無相關結局指標或數據未做統計學處理的文獻；（5）重復發表的文獻僅取1 篇。

1.4 文獻篩選和資料提取 兩位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，先通過文獻管理軟件NoteExpress 3.2 剔除所納入文獻中的重復文獻，再通過閱讀剩余文獻的題目、摘要等信息進行初篩，剔除與本次研究無關的文獻，無法確定的再通過閱讀全文進一步判斷。對有分歧的文獻通過討論或由第3位研究者協助解決。提取的主要內容包括：（1）一般資料：題目、作者、發表時間、文獻來源；（2）研究對象：病例數、年齡、性別、臨床分期；（3）干預措施：化療方案、劑量、給藥方式、治療周期；（4）結局指標：外周血CD3+、CD4+、CD8+細胞計數，CD4+/CD8+比值，NK 細胞水平。

1.5 文獻質量評價 采用Cochrane 評價手冊5.1.0[5]推薦的“偏倚風險評估工具”進行文獻質量評估，包括是否隨機分配、分配方案是否隱匿、受試者是否采用盲法、資料收集及研究人員是否使用盲法、結局數據是否完整、是否選擇性報告結果、是否有其他偏倚。

1.6 統計學方法 應用Cochrane 協作網提供的軟件Review Manager 5.3 對納入的文獻進行統計分析。計量資料采用加權均數差（weighted mean difference,WMD）進行統計分析，并給出95%可信區間（CI）。研究結果間的異質性檢驗采用χ2檢驗，當P≤0.1 或I2＞50%時，則采用固定效應模型；當P＞0.1 或I2＞50%時，則采用隨機效應模型。若納入的3 項及以上研究異質性高，通過依次排除單個文獻后重新進行Meta 分析的方法行敏感性分析并尋找異質性來源，根據敏感性分析的結果評估Meta 分析合并結果的穩定性和可靠性。對于納入文獻數量≥8 篇的結局指標，采用漏斗圖，分析是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 按照預先制定的檢索策略和方法收集資料，初步檢索到文獻439 篇。利用NoteExpress3.2 剔除重復文獻267 篇，通過閱讀文題和摘要后納入文獻32 篇，再通過閱讀全文排除不符合要求的文獻，最后納入8 個RCT，共629 例患者。納入文獻基本情況見表1。

2.2 納入文獻的方法學質量評價 隨機方法：納入的8 項研究[6-13]中，3 項研究[6，8，11]提及用隨機數字表法分組，評為“低風險”；5 項[7，9，10，12-13]僅提及隨機字樣，但未明確說明具體方法，評為“不清楚”。分配隱藏：所有研究均未提及隱匿分組，均評為“不清楚”。盲法：所有的研究均未提及是否采用盲法，均評為“不清楚”。結局數據完整性：8 項研究均未缺失結局數據，評為“低風險”。選擇性發表：8 項研究均未選擇性報告，評為“低風險”。8 項研究均無法判斷其他偏倚來源，均評為“不清楚”。

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 CD3+細胞 8 項研究[6-13]報道了CD3+細胞，異質性檢驗發現，I2=96%，P＜0.00001，故采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示，兩組差異有統計學意義[WMD=8.99，95%CI（3.95，14.03），P=0.0005]，表明在增加CD3+細胞方面，SFI 聯合化療優于單純化療，結果見圖1。

通過逐一剔除單個研究重新進行Meta 分析的方法行敏感性分析，依次剔除每項研究后，余下研究的異質性檢驗結果波動在92%～96%，未見明顯改變，無法明確異質性來源，余下所納入研究的合并WMD 的值波動在8.19～10.44，且P 均＜0.05，Meta 分析結果變化不大，提示該結局指標Meta 分析結果較為穩健。

2.3.2 CD4+細胞 8 項研究[6-13]報道了CD4+細胞，異質性檢驗，I2=96%，P＜0.00001，采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示，SFI 聯合化療治療后CD4+高于單純化療組，差異有統計學意義[WMD=8.17，95%CI（3.93，12.41），P=0.0002]。見圖2。

敏感性分析顯示，依次剔除每項研究后，該結局指標異質性未發生明顯改變，無法確定異質性來源，依次剔除每項研究后，余下所納入研究的合并WMD值波動在6.64～8.88，且P 均＜0.05，敏感性分析結果表明該結局指標Meta 分析結果較為穩健。

表1 納入文獻基本情況

圖1 SFI 聯合化療方案和單純化療CD3+/%的Meta 分析

圖2 SFI 聯合化療方案和單純化療CD4+/%的Meta 分析

2.3.3 CD8+細胞 共8 項研究[6-13]報道了CD8+，對所納入的研究進行異質性檢驗發現，I2=96%，P＜0.00001，采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示，兩組CD8+細胞差異無統計學意義[WMD=-2.65，95%CI（-6.19，0.90），P=0.14]。通過逐一剔除單個文獻，重新進行Meta 分析的方法發現，該結局指標的異質性未發生明顯改變；但當剔除姜華[10]的研究后，Meta 分析結果發生了改變，與單純化療相比，SFI 聯合化療對降低進展期胃癌患者CD8+細胞有統計學意義[WMD=-3.45，95%CI（-6.31，-0.60），P=0.02]。綜上，敏感性分析提示該結局指標Meta 分析結果的穩定性較差。與單純化療相比，SFI 聯合化療對進展期胃癌患者CD8+細胞的影響有待于納入更多的研究，擴大樣本量后進一步分析得出結論。

2.3.4 CD4+/CD8+共7 個研究[7-13]報道了CD4+/CD8+，經異質性檢驗發現，I2=47%，P=0.08，故采用固定效應模型。Meta 分析結果顯示，治療組CD4+/CD8+高于對照組，兩組差異有統計學意義[WMD=0.43，95%CI（0.34，0.52），P＜0.00001]。通過逐一剔除所納入的研究，重新進行Meta 分析的方法發現，當剔除胡培[7]的研究時，異質性檢驗結果顯示，I2=0%，P=0.69，提示該項研究可能為異質性產生的主要來源。對余下的6 項研究[8-13]采用固定效應模型重新進行Meta 分析，結果顯示，治療組CD4+/CD8+高于對照組，兩組差異仍具有統計學意義[WMD=0.40，95%CI（0.30，0.49），P＜0.00001]，見圖3。

當依次剔除每項研究行敏感性分析時，余下所納入研究的合并WMD 值圍繞在0.45 左右，無明顯變化，且P 均＜0.00001，敏感性分析提示該結局指標的結果較為穩健。

2.3.5 NK 細胞 3 個研究[7，12-13]報道了NK 細胞，經異質性檢驗，I2=0%，P=0.69，故采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示，兩組差異有統計學意義[WMD=6.21，95%CI（4.29，8.14），P＜0.00001]。表明在增加NK 細胞方面，治療組優于對照組。見圖4。

通過逐一剔除所納入的研究重新進行Meta 分析的方法行敏感性分析，該結局指標異質性檢驗結果均有I2=0%，各研究間無異質性，余下所納入研究的合并WMD 值圍繞在6.20 左右，P 均＜0.05，敏感性分析結果表明該結局指標Meta 分析結果較為穩健。

2.4 發表偏倚 由于CD3+、CD4+結局指標納入文獻數均為8 篇，分別繪制上述2 個結局指標的漏斗圖，了解發表偏倚。由圖（5-6）可見，漏斗圖均顯示左右不對稱，另外均有個別納入的研究位于95%CI 線外，提示上述兩個結局指標所納入的研究均存在一定程度的發表偏倚。

圖3 SFI 聯合化療方案和單純化療CD4+/CD8+的Meta 分析

圖4 SFI 聯合化療方案和單純化療NK/%的Meta 分析

圖5 CD3+/%細胞漏斗圖

圖6 CD4+/%細胞漏斗圖

3 討論

胃癌對化療較為敏感，化療作為進展期胃癌常見的治療手段之一，使患者原發病灶或轉移癌細胞被殺滅的同時，正常細胞也受到損傷，導致機體免疫功能下降。而腫瘤患者的免疫狀況與腫瘤的發生、發展密切相關，免疫抑制的腫瘤微環境是腫瘤發生發展的重要促進因素[14]。因此，增強免疫功能對于行化療的進展期胃癌患者來說至關重要。其中以T 細胞介導的免疫應答和NK 細胞介導的細胞毒作用為特征的細胞免疫在機體的抗腫瘤免疫中更是起主導作用。

胃癌屬于中醫“噎膈”、“胃脘痛”、“積聚”等范疇。進展期胃癌患者的病因病機大多為“本虛邪實”，一方面脾胃虛弱，氣血生化乏源，導致患者免疫力低下；另外一方面，癌毒盤踞，加之手術、化療治療，使得患者正氣進一步損傷，治療上當以扶正袪邪。

以扶正補氣藥物黨參、黃芪為主要原料生產的SFI，具有扶正固本、抗疲勞及增強免疫的功效[15]。楊絨娟等[16]以小鼠為研究對象發現，黨參可溶性粉可在一定程度上提高單核巨噬細胞吞噬的能力，進而提高網狀內皮系統的防御能力，增強機體免疫功能。黃芪多糖的體外實驗已證明其可通過誘導樹突狀細胞的大量增殖從而增強對同種異體的T 淋巴細胞的刺激能力[17]，另外黃芪多糖還可顯著提高正常及受到甲氨蝶呤免疫抑制的小鼠外周血血清中CD3+、CD4+水平，增加CD4+/CD8+比值，降低CD8+水平[18]。全部成熟T 細胞表達CD3+細胞，其含量反應了機體總的細胞免疫水平，CD4+細胞和CD8+細胞作為細胞介導免疫的重要效應細胞，兩者的功能恰好相反。CD4+細胞可誘導增強細胞和體液免疫應答，CD4+細胞含量高時，表明機體免疫功能強，CD8+細胞是抑制性T 淋巴細胞，則具有免疫抑制作用[19]。CD4+/CD8+比值的降低往往表明患者免疫功能下降[20]。本研究基于國內外公開發表的SFI 聯合化療對進展期胃癌患者免疫功能影響的RCT 進行Meta 分析。結果表明，與單純化療相比，SFI 聯合化療可以增加進展期胃癌患者外周血T 淋巴細胞亞群中CD3+、CD4+細胞水平及提高CD4+/CD8+比值，增加外周血NK細胞水平，但兩組對于CD8+細胞水平影響的差異有待于納入更多的研究分析得出。

然而，本研究尚存一定的局限性：（1）納入的各研究中所采用的化療方案不完全一致，相同化療方案下劑量的使用和療程也存在差異，結局指標的測量時間、所采用測量儀器也有不同，存在一定的臨床異質性。（2）本研究存在發表偏倚，所有納入的研究均來自國內，且報道的結果多為陽性結果，從而限制了結果的一般性和可信程度。（3）納入的研究質量偏低，存在隨機、分配隱藏、盲法等方法學問題。

綜上所述，與單純化療相比，SFI 聯合化療有利于增強進展期胃癌患者免疫功能。受納入文獻質量的限制，本次研究結果有待于今后更高質量的多中心、大樣本、前瞻性臨床隨機對照試驗進一步驗證。