HIMSS 7 級信息化助推JCI 復評歸檔病歷審查

吳玉連 許慧娜 盧介珍

HIMSS全稱“Healthcare Information & Management Systems Society”（美國醫療信息與管理系統學會），HIMSS Analytics EMRAM根據電子病歷應用模型累積能力要求將電子病歷應用水平劃分為0～7級，其中7級要求為全面的電子病歷、數據分析能力、災備、隱私與安全等[1]。美國醫療機構評審國際聯合委員會（Joint Commission International，簡稱JCI）的使命是通過提供咨詢和評估服務，持續提高國際社會醫療服務的安全性和質量[2]。廈門大學附屬第一醫院于2015年10月順利通過JCI國際學術醫學中心認證。根據JCI評審規定，通過首次評審的醫療機構應接受每三年一個周期的復審[2]。為了全面發展醫院信息化建設，利用信息化手段固化JCI標準，廈門大學附屬第一醫院于2017年8月順利通過HIMSS EMRAM（住院）七級評審[1]。并于2019年2月高分通過了JCI復評。本研究通過實踐分析，探討HIMSS 7級信息化在JCI歸檔病歷審查的應用價值。

1 資料與方法

1.1 數據來源

1.1.1 對比JCI 《醫院評審檢查指南》第5版（2015年JCI初評）、第6版（2019年JCI復評）兩個版本的“JCI歸檔病歷審查表”共170項。涉及章節10章，包括可及和連貫的患者醫療服務ACC、患者評估AOP、麻醉和手術醫療服務ASC、患者的醫療服務COP、治理領導和管理GLD、國際患者安全目標IPSG、藥物管理和使用MMU、信息管理MOI、患者和家屬的權利PFR、質量改進和患者安全QPS。涉及衡量要素共170項。審查表內容分為同意書類、評估類、其他類3類。

1.1.2 在醫院HIS病案管理系統“終末質控統計報表”導出2018年1月—2019年1月時間段的終末質控病歷數10 908份，其中不符合JCI歸檔病歷審查表條款要求較典型問題1 401份。

1.1.3 回顧性分析歷次JCI模擬評審、正式評審歸檔病歷審查所抽查病歷共計146份。其中2015年初評抽查病歷43份，2019年復評模擬評審32份，2019年復評71份。

1.2 研究方法

運用Excel 2007軟件對數據進行統計分析，所有數據均為計數資料，用構成比、柱狀圖、折線圖等對數據進行描述。

表 1 兩個版本JCI 歸檔病歷審查表對比（項）

2 結果

2.1 兩個版本JCI歸檔病歷審查表對比

第6版“JCI歸檔病歷審查表”比第5版“JCI歸檔病歷審查表”總評分項增加10項，涉及章節減少1章，涉及衡量要素增加10項，兩個版本審查表的內容分類也有較大調整，見表1。

2.2 分析2018年1月—2019年1月終末質控病歷數10 908份，其中不符合JCI歸檔病歷審查表條款要求較典型問題1 401份

2.2.1 統計JCI相關典型問題病歷共1 401份，共四類典型問題，其中營養評估表（NRS-2002營養評估表）問題818份、綜合診療計劃單未記錄會診192份、出院記錄復診時間未填寫182份、出院記錄囑托未填寫209份，見圖1。

2.2.2 經過信息系統改造、組織多種方式JCI病歷評審培訓、質控人員監督反饋等干預，2018年1月—2019年1月共13個月JCI相關四類典型問題下降顯著，見圖2。

2.3 歷次JCI評審抽查病歷病種分布

分析歷次JCI模擬評審、正式評審歸檔病歷審查所抽查病歷共計146份的病種分布，可歸類為20類病種，其中數量前五位的為：手術病歷最多為26份、急診相關病歷為21份、兒童相關的病歷為18份、鎮靜相關的為15份、心血管疾病11份，其他依次為實習生書寫病歷、腫瘤、內鏡治療、輸血、死亡、口腔、轉院等，見圖3。

圖 1 JCI 相關典型問題類別

圖 2 JCI 相關四類典型問題（項）

圖 3 抽查病歷病種分布（份）

3 討論

3.1 HIMSS 7級病案無紙化終末質控固化JCI標準

JCI歸檔病歷審查是JCI評審必不可少的一項重要內容。歸檔病歷審查的目的是在歸檔病歷中驗證評審專家在評審中所了解的醫院制度流程是否確實符合JCI條款要求。HIMSS評審能夠將已經實施的JCI標準、規章制度和各項診療流程通過信息化手段來固化[3]。為了更好地利用信息化固化JCI標準，本院于2016年啟動HIMSS EMRAM認證工作，2017年6月實現全面病案無紙化。在醫院電子病歷質控工作站新增“終末質控”模塊，該終末質控模塊能實時將質控發現問題反饋給臨床，并且有負反饋機制，實現病歷從生成到提交、質控、反饋、歸檔的全閉環模式。以此終末質控數據為數據源，在醫院BI（Business Intelligent）商務智能系統自動呈現歸檔病歷質控的總病歷存在問題發生率、全院病歷問題發生率趨勢散點圖等。BI系統能夠將龐大的數據深度挖掘成為有價值的信息，協助醫院管理者發現問題，從而提高工作效率和醫療安全質量[4]。

3.2 第5版、第6版“JCI歸檔病歷審查表”的差異

JCI評審指南規定醫院應使用JCI歸檔病歷審查表對病歷進行審查，以了解病歷中存在的不足和改進領域。由表1可見，第6版評審表比第5版增加10項衡量要素，同意書、評估、其他等三類內容也有較大調整；第6版的評審表較第5版減少了質量改進和患者安全QPS這章條款，但增加了病歷質量訪談內容，更加注重醫院在質量改進和患者安全的制度、流程是否切實可行。

3.3 利用HIMSS 7級信息化改進JCI相關典型問題

在歸檔病歷審查中，評審員非常重視知情同意書是否完整和患者評估（如疼痛、跌倒風險、營養評估等）是否全面[5]。患者評估AOP要求醫院應對所有其服務的患者，按醫院規定的流程對患者進行各項評估，包括營養評估、特殊人群的評估和再評估[6]等。護理人員在患者入院時將對患者進行營養評估初篩，結果大于等于1項，則需通知醫生，醫生啟用NRS-2002營養評估表對患者進行評估。針對住院病歷中NRS-2002營養評估表缺項或填寫不完整的問題，將系統設置成在護理人員對患者營養初篩結果需要通知醫生時，系統能自動將信息推送至醫生工作站界面，提醒醫生應啟用NRS-2002營養評估表對患者進行評估。JCI核心理念為“以患者為中心”，患者的醫療服務COP要求醫務人員應對患者制訂醫療服務計劃，應當體現多學科團隊合作的醫療服務計劃。本院制定了綜合診療計劃單，包含醫護人員填寫相應的診療計劃、跨科室的會診意見等內容。在會診電子化的基礎上，在綜合診療計劃單增加引用會診單會診意見的功能，極大地提高了綜合診療計劃單的書寫效率。通過對電子病歷信息化改造、組織培訓、多部門聯合督導，質控發現的JCI相關典型問題改善顯著，歸檔病歷質量得到了評審專家的贊美和肯定，醫院以高分通過JCI復評。

3.4 JCI評審抽查病歷病種情況

從歷次JCI評審抽查病歷病種分布可看出，JCI評審員特別重視手術、急診、兒科、鎮靜、心血管、腫瘤、隔離、移植、約束等方面的患者診療流程。相比診療效果，JCI評審員更關注的是醫院的制度流程是否都圍繞著“患者安全”這一核心理念。

4 總結

HIMSS信息化建設為有效鞏固JCI條款標準、提高醫療質量提供了可靠幫助。本院病理科研究發現[7]，在JCI標準指導的基礎上，將HIMSS 7級“臨床交接閉環系統”應用于病理標本交接環節，能夠降低病理標本不合格率、提高病理標本交接效率，有利于病理標本的全程跟蹤和動態管理。通過醫院實踐證明，在HIMSS和JCI兩種國際標準體系下，利用醫院信息化建設優化整合醫療資源，開發處方審核系統，對輸液過程進行質量監控保障患者輸液安全，降低患者的用藥危險，極大地提高了患者用藥安全性[8-10]。通過基于JCI標準的信息化建設與信息管理實踐活動提高了臨床對信息系統的滿意度，促進了全院醫療質量和醫療服務的提升[11]。醫院將繼續推進信息化建設，將朝著臨床決策支持、智能質控、智能就醫導航等智能化、大數據化、區域信息共享[12]等方向發展，將為保障患者安全、持續改進醫療質量、提高患者滿意度、提高醫院管理水平保駕護航。