腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹相關原因分析及處理

葉坤偉　勞景茂

【摘要】 目的：探討腹腔鏡膽囊切除術（LC）中轉開腹的原因及處理措施。方法：選取在筆者所在醫院行LC的300例中轉開腹患者，分析其中轉開腹的原因，探討處理措施，以降低并發癥率及不良反應率。結果：300例患者中，中轉開腹22例，中轉率為7.33%。中轉原因為炎性粘連、膽囊床廣泛出血、膽管損傷、膽囊癌、解剖變異、器械故障等。經中轉開腹后行電凝及縫扎止血、常規膽囊切除術或修補+T管引流術，均痊愈出院，術后隨訪無嚴重并發癥發生。結論：膽囊角粘連、膽囊急性炎癥及術中出血、膽道損傷是LC中轉開腹的主要原因，嚴格掌握手術適應證，提高腹腔鏡操作技術，操作循序漸進，減少手術失誤，把握中轉開腹時機，可有效降低并發癥率，保證手術安全順利完成。

【關鍵詞】 腹腔鏡; 膽囊切除術; 中轉開腹; 原因; 處理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.23.060 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）23-0-03

【Abstract】 Objective：To investigate the causes and treatment of laparoscopic cholecystectomy（LC）.Method：Three hundreds patients undergoing LC operation in the authors hospital were selected for conversion to laparotomy，the causes of conversion to laparotomy were analyzed，and the treatment measures were discussed in order to reduce the rate of complications and adverse reactions.Result：Among the 300 patients，22 were converted to open surgery，and the conversion rate was 7.33%.The reasons for the transfer were inflammatory adhesion，extensive hemorrhage in the gallbladder bed，bile duct injury，gallbladder cancer，anatomical variation，and instrument failure.After conversion to laparotomy，electrocoagulation and suture hemostasis，conventional cholecystectomy or repair +T tube drainage were all discharged and no serious complications occurred after follow-up.Conclusion：Gallbladder horn adhesion，acute inflammation of gallbladder and intraoperative hemorrhage and biliary tract injury are the main reasons for LC conversion to open surgery.Strictly grasp the indications for surgery，improve the technique of laparoscopic operation，step by step operation，reduce surgical errors，and grasp the timing of laparotomy.Effectively reduce the complication rate and ensure the safety of the operation is completed smoothly.

【Key words】 Laparoscopic; Cholecystectomy; Transfer to open surgery; Cause; Treatment

First-authors address：First Peoples Hospital of Qinzhou City，Qinzhou 535000，China

腹腔鏡膽囊切除術（LC）因其創傷小、痛苦輕、恢復快、住院時間短、干擾少、腹部瘢痕小、安全、等優點，使得醫療手段得到顯著提升[1]，現已成為治療膽囊良性疾患的金標準。但由于腔鏡器械具有局限性，當膽囊區解剖變異、粘連、大出血時，增加了手術難度，必須中轉開腹手術，可有效降低并發癥率。本研究選取筆者所在醫院普外科收治的并行LC患者，分析其中轉開腹相關原因，探討相應處理措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2013年1月-2018年1月普外科收治的行LC患者300例，術前均行B超檢查明確診斷，肝腎功能正常。排除標準：重大腎臟類疾病，藥物過敏史，腹部手術史，家庭精神病史者。其中男176例，女124例;年齡23～77歲，平均（47.57±5.33）歲;疾病類型：慢性膽囊炎155例（51.67%），膽結石59例（19.67%），膽囊息肉38例（12.67%），急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發作31例（10.33%），既往有急性胰腺炎16例（5.33%），膽囊癌1例（0.33%）;合并基礎疾病：高血壓32例（10.67%），糖尿病22例（7.33%），膽源性胰腺炎8例（2.67%）。本研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

3.2 降低LC術中轉開腹率的預防方法

（1）完善術前各項檢查，做好術前的各種準備，如皮膚準備、腸道準備、腔鏡器械準備、機體營養準備等;仔細辨析和評估膽囊周圍的病變情況，膽囊周圍模糊者可應用CT 或MRI進一步檢查，防止誤診、漏診;準確把握LC及中轉開腹的指征[11];做好應對中轉開腹的器械準備等。（2）盡量避免在急性炎性反應期手術，對發病超過 48 h的患者需先行抗炎治療[12]。（3）合并肝硬化門脈高壓者術前應用藥物降低肝門血流，減輕血管曲張狀況，有利于手術順利進行，避免中轉開腹。（4）預防膽管損傷：思想上重視，切勿盲目自信;加強腔鏡基本功訓練，準確熟練地操作，熟悉肝門部解剖結構;解剖應細致輕柔，準確仔細，切忌簡單粗暴術中操作，鈍性分離與電凝交替使用;操作緩慢穩定，要循序漸進，不要盲目追求速度;視野必須清晰，少一點分離，不能電凝、夾閉;清楚確認三管一壺腹后再切斷膽囊管;對解剖不清可用吸引器鈍性分離，緊貼膽囊壁分離出膽囊管，并注意識別膽囊三角的淋巴結標志，如腔鏡下操作困難時，及時中轉開腹是明智的選擇;明確膽囊管或進入膽囊壁之后，仔細離斷管狀結構;細小的迷走膽管損傷可致膽漏，可顯露后予以夾閉。（5）預防出血：熟悉膽囊動脈的起源和走行變異，判定不明的組織盡量避免鉗夾;術中清楚顯露膽囊動脈后鉗夾，并且要完全夾閉，務必留有縫隙;剝離膽囊床時應小心緩慢牽拉，避免過力撕裂膽囊動脈或肝實質;寧傷膽囊、勿傷肝臟，膽囊可大部切除，電凝燒灼殘留的膽囊黏膜;術中發生出血時要沉著應對，不要盲目鉗夾和電凝，防止造成膽管損傷等嚴重并發癥。（6）術畢再次檢查有無血液及膽汁滲出。

綜上所述，LC中轉開腹的原因較多，嚴格掌握LC適應證，熟練掌握腹腔鏡操作技術，解剖應細致輕柔，準確仔細，操作循序漸進，準確把握中轉開腹時機，可有效降低并發癥率，保證手術安全順利完成。

參考文獻

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（收稿日期：2019-03-25） （本文編輯：馬竹君）