直接前入路與后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血對比研究

蔡偉松 彭 飛 周思齊 張宇標(biāo) 韓廣弢 李皓桓

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是治療晚期髖關(guān)節(jié)疾病最有效的手術(shù)方法之一[1]。近幾十年來，由于預(yù)期壽命的延長，髖關(guān)節(jié)置換的數(shù)量有所增加[2]。THA之后的失血是一個嚴(yán)重的問題，眾所周知，它會影響患者的康復(fù)?？偸а靠稍?00～2000ml，16%～37%的患者可能需要輸血[3, 4]。由于輸血而帶來的不良反應(yīng)、疾病的傳播和感染不僅加重了患者的治療成本還嚴(yán)重影響了術(shù)后患者的滿意[5]。臨床上評估THA術(shù)后患者的失血量主要根據(jù)術(shù)中出血量和術(shù)后的引流量，但大多數(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)的貧血癥狀卻與上述失血量不相符合。推其原因，主要是由于術(shù)后隱性失血的存在。

1973年P(guān)attison等[6]發(fā)現(xiàn)并提出在關(guān)節(jié)置換術(shù)后有不可見的血液丟失存在。這種不可見的失血于2000年被Sehat等[7]定義為隱性失血(hidden blood loss,HBL)，并通過Gross方程計算出HBL約占總失血量的50%。隱性失血量與多種因素相關(guān)[8]。其發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為主要是由于THA術(shù)后部分血液積留在關(guān)節(jié)腔、外滲到組織間隙以及溶血作用所導(dǎo)致的紅細(xì)胞的丟失[9]。

直接前路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最早由Judet等[10]提出，由Smith-Peterson入路及Heuter前入路改良而來。與傳統(tǒng)的后外側(cè)入路比較有更好的肌肉保護(hù)、運動神經(jīng)保護(hù)、術(shù)后脫位率低、康復(fù)快等優(yōu)勢，但也存在學(xué)習(xí)周期較長、手術(shù)時間較長等缺點[11]。目前關(guān)于比較兩種手術(shù)入路術(shù)后隱性失血情況的文章還較少，本文通過回顧性分析筆者醫(yī)院2016～2017年初次行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換病例資料，對比研究直接前入路與后外側(cè)入路兩種不同手術(shù)入路行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的隱性失血量的差異，以利于進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。

資料與方法

1.一般資料:選取筆者醫(yī)院2016～2018年行初次全髖關(guān)節(jié)置換患者71例。依據(jù)所采用的手術(shù)入路分為直接前入路組(33例)與后外側(cè)入路組(38例)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重貧血及其他嚴(yán)重慢性疾病、BMI>28kg/m2者、凝血功能障礙。兩組的一般資料見表1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩種手術(shù)入路患者一般資料

2.手術(shù)方式:(1)直接前入路：全身麻醉后，患者取仰臥位，雙下肢消毒鋪巾，取患髖前側(cè)切口，切口起于髂前下棘后約3cm下方1cm處，延闊筋膜張肌縱行走向，依次切開皮膚皮下、筋膜層，術(shù)中注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，延闊筋膜張肌及股直肌間隙進(jìn)入，小心分離，暴露懸股外側(cè)動脈，予以結(jié)扎，暴露關(guān)節(jié)囊前側(cè)，T型切開；標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)子間截骨，取出股骨頭，常規(guī)磨臼、試模后沖洗傷口，打入髖臼假體，安裝聚乙烯襯墊；松解大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子周圍組織、外旋患肢，股骨端開口逐級擴(kuò)髓，打入假體柄試模穩(wěn)定，安裝球頭試模，復(fù)位，檢查髖關(guān)節(jié)活動，取出試模，反復(fù)沖洗，安裝假體柄及球頭，復(fù)位，檢查髖關(guān)節(jié)活動度及雙下肢長度；充分止血，沖洗傷口，縫合關(guān)節(jié)囊，逐層縫合切口，無菌輔料覆蓋。(2)后外側(cè)入路：全身麻醉后，取右側(cè)臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，取患髖后外側(cè)切口，依次切開皮膚皮下、筋膜層、髂脛束，屈膝屈髖，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，于止點處切斷諸外旋肌群，術(shù)中探查并注意保護(hù)松解坐骨神經(jīng)，切開關(guān)節(jié)囊，標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)子間截骨，取出股骨頭，常規(guī)磨臼、試模后沖洗傷口，打入髖臼假體，安裝聚乙烯襯墊；股骨端開口逐級擴(kuò)髓，打入假體柄試模穩(wěn)定，安裝球頭試模，復(fù)位，檢查髖關(guān)節(jié)活動，取出試模，反復(fù)沖洗，安裝假體柄及球頭，復(fù)位，檢查髖關(guān)節(jié)活動度及雙下肢長度；充分止血，沖洗傷口，縫合關(guān)節(jié)囊，逐層縫合切口，無菌輔料覆蓋。

3.輸血標(biāo)準(zhǔn): 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(原衛(wèi)生部)的指導(dǎo)方針，對患者進(jìn)行輸血，可考慮以下兩種情況：患者血紅蛋白(Hb)水平≤70g/L，或Hb水平70～100g/L之間，并伴有與貧血有關(guān)的嚴(yán)重癥狀，如頭暈、心臟麻痹、呼吸暫?；蜻\動耐受性降低。

4.失血量相關(guān)計算：主要采用Sehat等[7]提出的方法。具體如下:先收集患者術(shù)前的身高、體重，計算出體重指數(shù);監(jiān)測幾個主要指標(biāo)，術(shù)中出血量包括第一部分紗布、紗墊稱量的增加凈重，取1g相當(dāng)于1ml;第二部分術(shù)中切口沖洗吸引器瓶中的液體量減去術(shù)中使用的生理鹽水沖洗液量所得液體量?？偸а?TBL,ml)=人體總血容量(PBV)×(術(shù)前血細(xì)胞比容-術(shù)后第3天血細(xì)胞比容)。人體總血容量(PBV，ml)=K1×身高3(m3)+K2×體重(kg)+K3。男性：K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041; 女性：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。顯性失血量(DBL，ml)=術(shù)中失血量×(術(shù)前HCT+術(shù)后HCT)/2。隱性失血量(ml)=總失血量-顯性失血量+輸注紅細(xì)胞量。

結(jié) 果

1.兩種手術(shù)入路的手術(shù)時間、術(shù)中出血及切口長度:與后外側(cè)入路比較，直接前入路手術(shù)時間顯著長于后外側(cè)入路，切口長度小于后外側(cè)入路(P<0.05)，術(shù)中兩者出血比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩種手術(shù)入路的手術(shù)時間、術(shù)中出血及切口長度

2.兩種手術(shù)入路的隱性失血相關(guān)數(shù)據(jù)比較:直接前入路與后外側(cè)入路顯性失血比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，直接前入路的隱性失血量及總失血量均顯著少于后外側(cè)入路(P<0.05)。

表3 兩種手術(shù)入路的隱性失血相關(guān)數(shù)據(jù)

3.兩種手術(shù)入路的術(shù)后輸血率及相關(guān)并發(fā)癥比較:直接前入路組有2例需要輸血治療，1例發(fā)生傷口感染，1例發(fā)生雙下肢深靜脈血栓；后外側(cè)入路組有5例需要輸血治療，2例發(fā)生傷口感染，4例發(fā)生雙下肢深靜脈血栓；兩組均未發(fā)生肺栓塞；在輸血治療率及傷口感染率及下肢深靜脈血栓率兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩種手術(shù)入路的術(shù)后輸血率及相關(guān)并發(fā)癥 (n)

討 論

隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)發(fā)展創(chuàng)新，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)中失血量己經(jīng)明顯減少。然而，仍有大量臨床數(shù)據(jù)表明，患者術(shù)后血紅蛋白的下降程度遠(yuǎn)大于臨床所觀察到的失血量，隱性失血的存在是造成這種現(xiàn)象的主要原因[12]。在以往以及本研究中均可見隱性失血量甚至大于顯性失血量[13]。這些隱性失血的存在可引起患者嚴(yán)重貧血，增加了感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，延遲患者功能康復(fù)時間，降低了患者恢復(fù)的滿意度[14]。因此在臨床工作中加強(qiáng)對隱性失血關(guān)注，研究其發(fā)生機(jī)制并減少其數(shù)量就顯得尤為重要。

隱性失血的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，目前仍未十分明確。較早的研究者通過使用放射同位素標(biāo)記紅細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)有大量的紅細(xì)胞進(jìn)入組織間隙，他們認(rèn)為隱性失血的發(fā)生主要是由于大量的血液在圍手術(shù)期進(jìn)入組織間隙并留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)。Pattison等[6]和Faris等[15]則認(rèn)為HBL可能是來自于溶血。最近，Nirong等[9]的研究提出圍手術(shù)期間血液循環(huán)中的脂肪栓子所產(chǎn)生的游離脂肪酸，可能通過使紅細(xì)胞和血紅蛋白膜分子產(chǎn)生氧化損傷，從而導(dǎo)致隱性失血的發(fā)生。 此外，一些因素，如性別、診斷、體重指數(shù)(BMI)、抗凝血劑、氨甲環(huán)酸的使用、甚至封閉吸引引流，都可能影響HBL[16～19]。本文通過回顧性分析得出手術(shù)入路也對隱性失血的產(chǎn)生有著比較顯著的影響，采用前入路方式所造成的隱性失血量顯著小于后外側(cè)入路。隱性失血的發(fā)生機(jī)制仍有待進(jìn)一步明確。

隨著手術(shù)技術(shù)改進(jìn)與器械改進(jìn)，直接前路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在國內(nèi)外逐漸得到認(rèn)可[20]。利用闊筋膜張肌和縫匠肌之間的間隙暴露髖部，DAA使用真正的肌間隙入路。之前的研究表明手術(shù)方式能降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肌肉損傷和疼痛以及具有較快的康復(fù)速度[21，22]。但也存在手術(shù)時間較長，學(xué)習(xí)周期較長等缺點[23]。本研究通過回顧性分析該入路與傳統(tǒng)的后外側(cè)入路的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，前入路的術(shù)中失血及顯性失血平均數(shù)均大于后外側(cè)入路，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其原因可能在于前入路手術(shù)時間較長造成較多失血，但又因采用該入路從肌間隙進(jìn)入，對肌肉組織未予破壞，故而失血量未顯著低于后外側(cè)入路。然而在隱性失血量及總失血量上前入路均顯著少于后外側(cè)入路，并且具有較低的輸血率。這提示直接前入路在降低圍手術(shù)期隱性失血及總失血量對比后外側(cè)入路具有較大優(yōu)勢。其機(jī)制可能在于直接前入路利用肌肉間隙，無離斷肌肉的操作，造成較小程度的肌肉損傷。在Patrick的研究中也發(fā)現(xiàn)后外側(cè)入路造成較多的肌肉損傷并導(dǎo)致血液相關(guān)指標(biāo)的上升，尤其是肌酸激酶，而這些指標(biāo)的上升可能導(dǎo)致紅細(xì)胞膜的破壞及溶血的發(fā)生[24]。此外，在術(shù)中前入路直接解剖并可靠的結(jié)扎了旋股外側(cè)血管，而PLA入路在破壞后方的旋股內(nèi)側(cè)血管的時候，不可避免的造成部分血管無法徹底的妥善結(jié)扎，如可能要部分切口股方肌，而股方肌血供豐富，術(shù)中有無法徹底止血[25]。在術(shù)后的康復(fù)過程中髖關(guān)節(jié)的運動，更多的是屈曲，對前方損傷的血管牽拉力量小，而屈曲對于后方的血管可能造成牽拉的力量更大，容易導(dǎo)致再出血，繼而導(dǎo)致術(shù)后隱性失血的增加[26]。

近些年臨床上對THA術(shù)后隱性失血的研究開始增加重視。但對其發(fā)生機(jī)制的了解卻不夠完善，術(shù)后隱性失血量逐漸成為患者術(shù)后康復(fù)的重要制約因素，貧血概率增加，直接或間接地增加傷口感染、下肢深靜脈血栓及肺栓塞事件的發(fā)生[7]。通過本研究及其他研究都發(fā)現(xiàn)隱性失血在關(guān)節(jié)置換整個圍手術(shù)期總失血量占的比例相對較高，對關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效具有較大影響，應(yīng)給予一定關(guān)注，并采用一定的措施如使用氨甲環(huán)酸等措施來降低隱性失血，或在術(shù)后使用鐵劑及促紅細(xì)胞生成素預(yù)防嚴(yán)重貧血的發(fā)生[1，27，28]。本研究表明采用前入路手術(shù)可顯著降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血量，其可能與其未對肌肉組織造成損傷、較好的血管結(jié)扎及止血及術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈曲康復(fù)對傷口的牽拉較少有關(guān)，這提示在關(guān)節(jié)置換術(shù)中盡量降低對周圍組織損傷、充分止血的重要性，并提醒加強(qiáng)對采用后外側(cè)入路患者術(shù)的血液監(jiān)測，及時補(bǔ)充血容量，以及相關(guān)藥物的使用，有效減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，以改善患者的術(shù)后康復(fù)。