細針穿刺檢測Galectin-3和CK19在甲狀腺濾泡狀腫瘤中的表達差異

范曉峰 胡蓉菲 朱 婷 車 欣 伍 瓏

甲狀腺結節臨床常見，1%～5%的人群體檢可觸及結節，高分辨超聲檢查獲得的甲狀腺結節的發生率為19%～68%，而甲狀腺結節中甲狀腺癌的發生率為7%～15%[1]。目前細針穿刺抽吸活檢(fine needle aspiration biopsy，FNAB)是評估甲狀腺結節良、惡性敏感度和特異性最高的方法，與觸診下FNAB比較，超聲引導下FNAB的取材成功率和診斷正確率更高[2～4]。然而FNAB鑒別甲狀腺濾泡狀癌(follicular thyroid carcinoma,FTC)的診斷價值不大，尤其是微小浸潤型濾泡狀癌和濾泡性腺瘤(thyroid follicular adenoma,FA)之間難以鑒別，因為濾泡狀腫瘤良、惡性的區別在于腫瘤是否侵犯包膜和血管，而FNAB即使是多點取材也不除外遺漏上述病變，造成惡性腫瘤的誤診、漏診，故為提高甲狀腺濾泡狀癌的早期篩查的準確性，臨床可考慮其他方法加以輔助。腫瘤標志物是目前甲狀腺癌診療的熱門方法之一，其中Galectin-3和CK19是兩種在甲狀腺良、惡性腫瘤中具有明顯差異表達的腫瘤標志物[5～7]，可作為判斷腫瘤良、惡性的指標之一，但目前FNAB聯合腫瘤標志物是否可以提高甲狀腺惡性腫瘤的術前診斷率的研究鮮有報道。故本研究通過分析FNAB的細胞學特點及Galectin-3和CK19的表達情況，探討其聯合診斷對甲狀腺濾泡狀良、惡性腫瘤的鑒別診斷價值，以期提高術前診斷率，減少不必要的手術及避免遺漏惡性病變。

資料與方法

1.一般資料：選取2013年1月～2017年12月來筆者醫院就診并經手術治療的甲狀腺腫瘤患者392例，并從中篩選出術后病理證實為甲狀腺濾泡狀癌的患者36例(共40個結節)，分為FTC組，甲狀腺濾泡性腺瘤患者47例(共53個結節)，分為FA組。FTC組男性7例，女性29例，患者年齡26～73歲，平均年齡49.31±10.26歲。FA組男性17例，女性30例，患者年齡24～74歲，平均年齡46.35±8.65歲。兩組病例均符合以下要求：①術前均已行細針穿刺抽吸活檢，穿刺指征符合2012年《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[8]；穿刺標本完整，可行Galectin-3和CK19表達的檢測；②術后病理診斷符合WHO關于甲狀腺結節的組織病理學分型，并進行了Galectin-3和CK19表達的檢測；③所有患者均為首次確診并首次行切除手術；④未合并其他腫瘤；術前未行放、化療及內分泌治療；⑤病歷資料完整。所有患者均簽署知情同意書，手術通過筆者醫院倫理學委員會批準。

2.細針穿刺抽吸活檢：患者仰臥，頸部墊高過伸以充分暴露甲狀腺，經通用電氣公司LOGIQ7或飛利浦EPIQ5確定甲狀腺結節穿刺部位后，囑患者頭偏向非穿刺側，局部消毒(必要時局部麻醉)，超聲引導下25號穿刺針接10ml注射器以約45°進針，在結節內重復提插注射器針栓數次完成取材，將穿刺物進行涂片、甲醛溶液固定，即刻送病理科行Galectin-3和CK19檢測。

3.免疫組化染色及結果判讀：組織經石蠟包埋、切片、水化后使用免疫組化SP法行Galectin-3和CK19染色標記，鼠抗人CK19抗體和Galectin-3單克隆抗體均購自上海我武生物科技有限公司，以細胞質、細胞膜、細胞核出現棕黃色顆粒并明顯高于背景著色為陽性結果，各指標的免疫組化染色結果均采用半定量計數法進行分析，即陽性細胞的百分率與陽性細胞染色強度的乘積[9]：(1)陽性細胞所占的百分比：沒有陽性細胞為0分；陽性細胞>0且≤10%為1分；>10%且≤50%為2分；>50%且≤80%為3分；>80%為4分。(2)細胞染色強度按陰性、弱、中、強分別給予0～3分，最終得分0分為陰性，1～2分為(+)，3～6分為(++)，7～12分為(+++)。所有檢查均經兩位副高級職稱病理科醫生獨立確認。

4.統計學方法：采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行統計分析，由于兩組樣本分別來自除總體均值以外完全相同的兩個總體，故采用Mann-Whitney秩和檢驗對FTC組和FA組的FNAC標本所檢測的Galectin-3和CK19表達情況進行比較，分別計算兩樣本的準確性、敏感度等指標，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.鏡檢及免疫組化結果：36例甲狀腺濾泡狀癌的標本經術后常規病理檢查可見濾泡由形態一致的細胞構成，其內含有膠質，部分癌細胞分化不明顯，而且存在無膠體的有巢細胞，無乳頭狀結構，可見包膜和(或)血管侵犯。47例濾泡性腺瘤常規病理檢查可見含膠質的形態均勻的濾泡，核分裂像少見，無明顯異型性，包膜及濾泡結構完整，無血管浸潤。免疫組化顯示Galectin-3主要在細胞質表達，大部分為中等或較強陽性，部分細胞核、細胞膜也可見陽性表達。CK19主要在細胞質中著色，呈中等強度陽性(圖1)。在FNAB中也可見濾泡樣腫瘤改變及上述兩種腫瘤標志物表達，但并不能確定是否存在血管或包膜浸潤(圖2)。

圖1 術后病理組織Galectin-3和CK19的表達(IHC,×200)A.濾泡性癌CK19;B.濾泡性癌Galectin-3；C.濾泡性腺瘤CK19；D.濾泡性腺瘤Galectin-3

圖2 FNAB所見Galectin-3和CK19的表達(IHC,×200)A.CK19；B.CK19；C.Galectin-3；D.Galectin-3

2.Galectin-3和CK19在甲狀腺濾泡型腫瘤中的表達:通過Mann-Whitney檢驗對比FTC組和FA組中Galectin-3和CK19的表達情況(表1)，可知Galectin-3在FTC組和FA組中的表達分別為80.6%(29/36)和27.7%(13/47)，Galectin-3在FA組沒有強陽性的表達，兩組間比較差異有統計學意義(Z=25.786，P<0.05)。CK19在FTC組和FA組中的表達分別為86.1%(31/36)和34.0%(16/47),在FA 組未見強陽性的表達，兩組間比較差異有統計學意義(Z=24.882，P<0.05)。

表1 Galectin-3和CK19在FTC組和FA組的表達情況

3.Galectin-3和CK19診斷濾泡性癌的敏感度、特異性與準確性:Galectin-3在鑒別甲狀腺濾泡狀癌和濾泡性腺瘤時的敏感度為82.5%，特異性為88.7%，準確性為86.0%，陽性預測值為84.6%，陽性預測值為87.0%(表2)。CK19在鑒別甲狀腺濾泡狀癌和濾泡性腺瘤時的敏感度為87.5%，特異性為79.2%，準確性為82.8%，陽性預測值為76.1%，陰性預測值為89.4%(表3)。CK19 的敏感度高而Galectin-3的特異性高。

表2 FNAB與病理組織檢測Galectin-3的表達情況

表3 FNAB與病理組織檢測CK19 的表達情況

討 論

甲狀腺癌已成為影響人們生活與健康的一大類疾病，目前各個國家甲狀腺癌的發生率正逐年增長，在韓國其發生率已攀升至女性惡性腫瘤的首位，在國內甲狀腺癌發生率已在女性惡性腫瘤發生率中位居前列[10，11]。若能在40歲以前確診，患者5年和10年疾病相關生存率可分別達到95%和75%，而40歲以后確診的生存率僅為65%和60%[12]。故盡早將少數原發性甲狀腺癌從眾多的良性結節中鑒別出來，并對其進行分期、預測侵襲性和隨訪，對制定治療方案和改善預后均具有重大意義。

甲狀腺濾泡狀癌發生率位居甲狀腺惡性腫瘤的第2位，且常見血管侵犯，通過血行轉移至骨、肺等其他部位，侵襲程度越重，播散距離越遠，則預后越差。近年來，部分研究發現甲狀腺濾泡腺瘤和濾泡癌中高頻率的突變表明兩者之間存在某種關聯，鏡檢下鑒別兩者要求腫瘤包膜全部取材才能明確是否存在包膜或血管侵犯，但取材、切片等因素仍可影響誤診、漏診，即使全部取材也不能代表看到標本的全部切面。故近期的多項研究開始以腫瘤標志物為對象，試圖通過增加腫瘤標志物的檢測以期提高診斷率。CK19作為一種細胞角蛋白，對上皮細胞起到一定維護作用，以保證上皮細胞整齊連續，與上皮細胞增長分裂密不可分。本研究36例FTC患者中共送檢甲狀腺結節標本40個，其中兩例患者分別檢出1個CK19陽性結節和1個CK19陰性結節，在FTC組呈中等強度陽性，在FA組有弱陽性表達，但66.0%(31/47)呈陰性表達，整體診斷敏感度為87.5%，特異性為79.2%，與賈麗瓊等[13]結果相近，提示CK19作為甲狀腺濾泡性腫瘤的標志物對于區分其良、惡性病變有一定的幫助，但其特異性和陽性預測值均較低，單獨CK19可能難以判斷標本為甲狀腺濾泡狀癌。

Galectin-3是一種半乳糖蛋白，生理作用下在機體內參與調節細胞增殖、黏附和凋亡[14]。此外，有研究證實Galectin-3 在多種類型惡性腫瘤中出現高水平表達，認為其可能作為主要蛋白直接參與了腫瘤進展[15]。近年來研究顯示Galectin-3在甲狀腺惡性腫瘤中的表達率明顯高于良性腫瘤[16]。本研究也表明，Galectin-3在FTC組和FA組中的表達存在明顯差異(P<0.05)，陽性預測值(84.6%)及準確性(86.0%)均較高，且其在FTC組的表達率與近期其他小樣本的研究結果相近，進一步增強了說服力，增加了甲狀腺濾泡性腫瘤標志物研究的統計樣本量，利于今后的Meta分析，不過仍有14例表達為弱陽性，呈強陽性表達的例數較少，單獨對比一個細針穿刺抽吸活檢的FTC標本有時難以與FA區分，在檢測Galectin-3時仍需進一步比較FTC和FA染色的情況。

目前雖有研究提示腫瘤標志物一定程度上可提高甲狀腺良、惡性濾泡性腫瘤的鑒別能力，但尚無充足的循證醫學證據證明其在大范圍人群中診斷的可靠性，且也沒有統一和固定的腫瘤標志物用于甲狀腺疾病的診斷。本研究納入病例數量較少，對于Galectin-3和CK19在FTC診斷中的比較尚不全面，未深入探討其在甲狀腺良、惡性腫瘤中的表達機制，尚需要更多的臨床數據及分子水平的研究。

綜上所述，超聲引導下穿刺細胞檢查的同時完善Galectin-3和CK19等免疫組化的檢查，可一定程度上協助臨床醫生診斷良、惡性甲狀腺濾泡狀腫瘤。