右美托咪定用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)控制性降壓和蘇醒期躁動(dòng)的影響

石晴晴 耿 瑩 徐月丹 劉功儉

鼻內(nèi)鏡術(shù)是目前臨床上治療鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等疾病的主要技術(shù)手段，但手術(shù)部位神經(jīng)、血管分布豐富，術(shù)中創(chuàng)面易出血，因此術(shù)中需行控制性降壓。既往常用吸入性麻醉藥、硝普鈉、硝酸甘油等藥物進(jìn)行控制性降壓[1]。但上述藥物均有不同程度毒性不良反應(yīng)，因此臨床上需要尋求更加安全可控的控制性降壓手段。在耳鼻喉、乳腺等與情感關(guān)系較為密切的部位進(jìn)行手術(shù)操作，蘇醒期躁動(dòng)及情感不穩(wěn)定的發(fā)生率較高[2]。右美托咪定作為高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，能夠激活周圍α2受體，抑制兒茶酚胺釋放，從而起到降壓作用。同時(shí)該藥還具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抑制交感興奮的作用[3]。因此本試驗(yàn)研究右美托咪定用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)控制性降壓和蘇醒期躁動(dòng)的影響，為內(nèi)鏡手術(shù)麻醉管理提供借鑒。

資料與方法

1.臨床資料：本研究在中國(guó)臨床試驗(yàn)中心注冊(cè)(ChiCTR1800019395)，并通過徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。選取2018年2～10月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院擬靜-吸復(fù)合麻醉下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者100例，年齡18～65歲、ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、BMI 18～30kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟阻滯Ⅰ度以上者、對(duì)α腎上腺受體激動(dòng)劑或者COX-2抑制劑過敏者、術(shù)前使用單胺氧化酶抑制劑或腎上腺能阻滯劑者、既往有高血壓病史未控制者[SBP≥160mmHg和(或)DBP≥100mmHg,1mmHg=0.133kPa]、嚴(yán)重肝臟、腎臟功能異常者、嚴(yán)重心動(dòng)過緩者(HR<50次/分)、既往有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征者、無法交流或者精神障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)際手術(shù)時(shí)間不足30min或長(zhǎng)于2h者、術(shù)后入ICU者、試驗(yàn)中途要求退出者。按照數(shù)字表法隨機(jī)將入選患者分為右美托咪定組(D組)和對(duì)照組(C組)，每組50例。

2.麻醉方法：所有患者均無術(shù)前用藥，患者入室后開放外周靜脈輸液，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、SpO2及BIS。D組患者于麻醉誘導(dǎo)前10min給予0.5μg/kg右美托咪定，術(shù)中以0.5μg/(kg·h)維持泵注至手術(shù)結(jié)束前5min。C組同時(shí)刻泵注等容積的0.9%NaCl溶液。麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、芬太尼2μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，后經(jīng)口明視氣管插管，確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置后接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣(潮氣量為6～8ml/kg，頻率為12次/分，吸呼比為1∶1.5)。調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使PETCO2維持在35～45mmHg,氣道壓力<25cmH2O(1cmH2O:0.098kPa)。麻醉維持：丙泊酚3mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.3μg/(kg·min)。手術(shù)開始后單純調(diào)整七氟醚吸入濃度，使MAP維持在65～75mmHg，BIS值維持在40～60。若術(shù)中HR<50次/分，給予阿托品0.5mg靜脈注射并記錄，必要時(shí)可重復(fù)給藥。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼和關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐，并將氧流量調(diào)至6L/min。自主呼吸恢復(fù)(潮氣量至少6ml/kg，呼吸頻率>10次/分，PETCO2<45mmHg)及意識(shí)恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管并送至PACU，兩組患者蘇醒過程中均未使用拮抗藥。

3.觀察指標(biāo)：(1)記錄術(shù)前訪視時(shí)(T0)、入室時(shí)(T1)、麻醉誘導(dǎo)前即刻(T2)、氣管插管后即刻(T3)、控制性降壓前2min(T4)、控制性降壓后5min(T5)、控制性降壓后10min(T6)、控制性降壓后30min(T7)、手術(shù)結(jié)束前5min (T8)、拔管后2min(T9)、拔管后10min(T10)、拔管后30min(T11)時(shí)的HR、MAP。(2)記錄T5、T6、T7時(shí)的七氟醚吸入濃度和SSFQ[4]。SSFQ標(biāo)準(zhǔn)如下：1分：術(shù)野輕微出血，不需要抽吸；2分：術(shù)野輕微出血，偶爾吸引；3分：術(shù)野輕微出血，需經(jīng)常吸引，停止吸引后幾秒鐘又出血，妨礙術(shù)野；4分：術(shù)野中度出血，需經(jīng)常吸引，停止吸引后則妨礙術(shù)野；5分：術(shù)野嚴(yán)重出血，需持續(xù)吸引，出血妨礙術(shù)野。(3)記錄T4、T8時(shí)的乳酸值；記錄T9、T10、T11時(shí)SAS、VSA和惡心、嘔吐評(píng)分。SAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括危險(xiǎn)、非常躁動(dòng)、躁動(dòng)、安靜合作、鎮(zhèn)靜、非常鎮(zhèn)靜、不能喚醒7個(gè)方面，總分為7分，4分以下無躁動(dòng)，5分及以上即可診斷為躁動(dòng)。(4)記錄麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、降壓時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)中出血量及補(bǔ)液量，分別記錄兩組術(shù)中高血壓發(fā)生例數(shù)和阿托品使用例數(shù)，記錄PACU停留時(shí)間、術(shù)后1天及3天的QoR-40評(píng)分，住院時(shí)間[5]。QoR-40評(píng)分包括5各方面：情緒狀態(tài)9個(gè)問題，身體舒適度12個(gè)問題，自理能力5個(gè)問題，心理支持7個(gè)問題，疼痛7個(gè)問題，每個(gè)問題5分，最高200分，分?jǐn)?shù)越高，提示恢復(fù)狀態(tài)越好。(5)記錄術(shù)后鼻部脹痛、寒戰(zhàn)等不良事件的發(fā)生情況。

結(jié) 果

D組及C組分別有1例及2例患者因試驗(yàn)中途退出和手術(shù)時(shí)間短于30min而剔除出本研究，共有97例患者完成本試驗(yàn)。兩組間年齡、性別、ASA分級(jí)、BMI等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

兩組同一時(shí)間點(diǎn)HR變化比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，圖1)。兩組同一時(shí)間點(diǎn)MAP變化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，圖2)。

圖1 同一時(shí)間點(diǎn)兩組HR變化比較

圖2 同一時(shí)間點(diǎn)兩組MAP變化比較

與C組比較，D組七氟醚使用濃度、SSFQ減小，在T7、T8時(shí)刻比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組術(shù)中七氟醚使用濃度、SSFQ的比較

兩組拔管后SAS、VAS、惡心、嘔吐評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組拔管后SAS、VAS、惡心、嘔吐評(píng)分比較

D組與C組控制性降壓前后乳酸值變化(T4：1.167±0.299mmol/L vs 1.083±0.334mmol/L,T8:1.196±0.317mmol/L vs 1.113±0.306mmol/L),組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。D組與C組術(shù)中出血量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(110ml vs 140ml，P<0.05)。兩組術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較[n(%)]

討 論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)作為一項(xiàng)安全的新技術(shù)，因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少以及療效確切，近期廣泛用于治療鼻竇炎、鼻息肉和鼻中隔偏曲等疾病[6]。但解剖結(jié)構(gòu)的特異性導(dǎo)致手術(shù)過程易出血，而手術(shù)術(shù)野不佳影響預(yù)后，增加術(shù)后并發(fā)癥[7]。因此，減少術(shù)中出血和維持術(shù)野清晰度成為麻醉醫(yī)生和耳鼻喉科醫(yī)生共同面臨的問題，控制性降壓是解決這一問題的常用方法。

控制性降壓是麻醉和手術(shù)期間使用藥物有意識(shí)地將患者血壓降至適當(dāng)水平。目前研究較多的藥物有硝普鈉、硝酸甘油、吸入麻醉藥等，多聯(lián)合用藥，減少單一用藥對(duì)于心臟功能的毒性不良反應(yīng)[8]。靜-吸復(fù)合麻醉是常用的控制性降壓的麻醉方法，七氟醚能引起血壓下降，且其溶解度低，具有較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，起效快，刺激小[9]。但七氟醚的降壓作用具有劑量依賴性的特點(diǎn)，以其低濃度全身血管收縮和高濃度的心肌抑制作用來實(shí)現(xiàn)降壓目的。然而高濃度七氟醚的吸入對(duì)于重要臟器灌注不利，還具有心率增加的傾向性，且高濃度、長(zhǎng)時(shí)程的吸入七氟醚可引起患者蘇醒延遲，蘇醒期譫妄等[10]。鼻內(nèi)鏡術(shù)術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)及情感不穩(wěn)定的發(fā)生率較高，成人麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的總發(fā)生率約為22.2%[2,11]。

右美托咪定是一種高選擇性和特異性的α2受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠作用安全可靠，同時(shí)該藥具有中樞性的降壓作用，可能機(jī)制為交感神經(jīng)的抑制作用，減慢心率，減少心排血量，降低心肌氧耗，并且在一定程度上降低心臟前后負(fù)荷，在降低血壓的同時(shí)，承擔(dān)一定的心肌保護(hù)作用[12]。右美托咪定還可有效降低小兒吸入麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率[13,14]。因此，右美托咪定可能為控制性降壓和預(yù)防成人蘇醒期躁動(dòng)提供了新選擇、新思路。

本研究以右美托咪定復(fù)合七氟醚的方式實(shí)施麻醉，可以有效減少術(shù)中七氟醚的使用濃度，從而在一定程度上減輕七氟醚的毒性不良反應(yīng)。本研究中兩組控制性降壓后T7、T8時(shí)刻SSFQ比較，應(yīng)用右美托咪定可顯著改善手術(shù)術(shù)野，使手術(shù)操作流暢[14]。術(shù)野質(zhì)量與術(shù)中心率有著密切的關(guān)系，較低的心率可以有效減少術(shù)中出血，改善術(shù)野質(zhì)量[15]。

本研究將右美托咪定用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)中對(duì)蘇醒期躁動(dòng)無明顯改善作用，但可優(yōu)化SAS評(píng)分，此結(jié)果可能受到樣本量的限制，需要大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行右美托咪定關(guān)于成人蘇醒期躁動(dòng)的研究。試驗(yàn)組的鼻部脹痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組，可能作用機(jī)制為右美托咪定作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體，使得細(xì)胞產(chǎn)生超極化，抑制疼痛信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)或者抑制P物質(zhì)或其他傷害性肽類的釋放，從而起到鎮(zhèn)痛作用[16]。

本研究中右美托咪定組心動(dòng)過緩的發(fā)生例數(shù)較高，可能機(jī)制為右美托咪定可以使竇房結(jié)低導(dǎo)電性縫隙連接基因蛋白Cx45、Cx31.9的表達(dá)量增多，縫隙連接基因蛋白表達(dá)的變化是導(dǎo)致竇房結(jié)區(qū)的傳到速度減慢的原因之一，但是具體哪方面引起的心臟縫隙連接蛋白改變還要做更加深入的研究[17]。

綜上所述，右美托咪定用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)能夠起到控制性降壓的輔助作用，且能夠平穩(wěn)降壓，有效減少術(shù)中出血量，同時(shí)還能改善蘇醒質(zhì)量，提高手術(shù)治療效果及預(yù)后，是鼻內(nèi)鏡手術(shù)較為理想的控制性降壓的方法。