頸動脈分叉類型對頸動脈粥樣硬化形成的影響

(連云港市第一人民醫院神經功能科，江蘇 連云港 222002)

頸動脈粥樣硬化以頸動脈斑塊為主要表現，多發于頸總動脈分叉處[1]。斑塊增大所致的頸動脈血管狹窄可導致顱內低灌注[2]，斑塊脫落形成栓子可引發顱內動脈血栓[3]，均參與缺血性腦卒中的發生與發展。流行病學研究顯示，近70%的缺血性腦卒中由頸動脈粥樣硬化斑塊所致，且90%以上的病變位于頸動脈起始處的局部隆起[4]。本研究以疑似頸動脈粥樣硬化患者為研究對象，分析頸動脈分叉部的解剖學類型與頸動脈血流速度及血流動力學指標的關系，旨在探討頸動脈分叉類型在頸動脈粥樣硬化形成中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年10月至2018年6月間本院收治的疑似頸動脈粥樣硬化患者208例。入選標準：①心、肝、腎等重要器官無明顯異常；②無惡性腫瘤、嚴重感染、頸動脈嚴重狹窄史；③無免疫系統疾病。排除標準：①依從性差，未按要求進行相關指標檢測；②頸動脈結構存在嚴重異形的患者。其中男性122例，女性86例；年齡46～74歲，平均年齡(61.43±7.20)歲；合并高血壓75例，糖尿病28例，冠心病31例，高脂血癥47例；吸煙85例，飲酒43例。本研究經醫院倫理委員會審核批準(批號：2016135-05)，患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 多普勒超聲檢查及頸動脈分叉類型判定 使用美國GE公司Vivid7彩色多普勒超聲診斷儀檢測，使用血管超聲探頭橫向傾斜置于胸鎖關節上方乳突肌后緣，從頸總動脈的遠心段向頸內動脈的起始部位，觀察頸總動脈、頸動脈分叉部、頸內動脈、經外動脈起始部，逐一檢查血管形態及腔內結構，是否存在硬化斑塊，觀察血管腔中硬化斑塊厚度及血清情況。取頸總動脈分叉部長軸切面，觀察分叉形態，根據頸內動脈起始處彎曲與頸動脈分叉點的距離分為：①直分叉：頸內動脈起始處與頸動脈竇距離的2倍范圍內未見彎曲；②直彎分叉：頸動脈竇呈直線形，但末端可見頸內動脈起始處彎曲；③彎分叉：頸動脈竇根部可見頸內動脈起始處彎曲。使用儀器自帶的角度測量軟件檢測頸內動脈與頸外動脈中心線夾角。見圖1。

圖1 頸動脈分叉部的3種類型A：直分叉；B：直彎分叉；C：彎分叉；D：頸動脈多普勒超聲檢查圖

1.2.2 頸動脈血流速度及血流動力學指標測定 使用美國GE公司Vivid7彩色多普勒超聲診斷儀收集患者的頸動脈脈沖多普勒血流頻譜，分別測定兩側頸總動脈、頸內動脈的收縮期峰值速度(PSV)、舒張末期速度(EDV)、阻力指數，計算PSV頸內動脈/PSV頸總動脈比值。使用德國pulsion血液動力學檢測儀測定患者的心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、心臟指數、肺毛細血管嵌壓。

1.3 統計學分析

使用SPSS19.0分析，本研究數據使用均數±標準差、百分比(%)表示，進行方差分析、t檢驗、χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同頸動脈分叉類型分布情況比較

208例患者中頸動脈直彎分叉占46.16%(192/416)，其次為彎分叉27.88%(116/416)、直分叉25.96%(108/416)。直分叉、彎分叉在右側的構成比明顯高于左側，直彎分叉在右側的構成比明顯低于左側，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同頸動脈分叉類型分布情況比較 (例，%)

(n=208)

2.2 不同分叉類型的頸動脈血流速比較

三種不同頸動脈分叉類型的頸總動脈、頸內動脈中PSV、EDV、阻力指數之間差異無統計學意義(P>0.05)。三種不同頸動脈分叉類型的PSV頸總動脈/PSV頸內動脈之間差異有統計學意義(P<0.05)，其中直彎分叉、彎分叉的PSV頸總動脈/PSV頸內動脈水平明顯高于直分叉。見表2。

2.3 不同分叉類型的血流動力學指標比較

三種不同頸動脈分叉類型的心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、肺毛細血管嵌壓之間差異無統計學意義(P>0.05)。三種不同頸動脈分叉類型的心臟指數之間差異有統計學意義(P<0.05)，其中彎分叉的心臟指數水平明顯低于直分叉。見表3。

表2 不同分叉類型的頸動脈血流速比較

與直分叉比較，aP<0.05

表3 不同分叉類型的血流動力學指標比較

與直分叉比較，aP<0.05

2.4 不同分叉類型的動脈粥樣硬化斑塊發生率比較

直分叉的動脈粥樣硬化斑塊發生率明顯高于直彎分叉、彎分叉，差異有統計學意義(P<0.01)；動脈粥樣硬化斑塊發生率在直彎分叉與彎分叉之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

3 討 論

研究者發現，動脈粥樣硬化的形成具有高度選擇性[5]；在血管彎曲處、分叉處、回流等復雜三維區域內流動，頸動脈分叉區域是頸動脈粥樣硬化的高發部位[6]。在相同個體中，兩側頸動脈分叉區斑塊形成也存在差異[7]，探討上述差異有利于闡明動脈粥樣硬化的發病機制。單純從理論角度分析，頸動脈粥樣硬化患者頸總動脈的血流為層流，當頸動脈分叉血流出現改變時，極易在分叉部到遠心段至頸內動脈起始部位之間形成渦流[8]，或引發血液流動阻滯，形成斑塊[9]。研究者通過頸動脈分叉模型對血管形態、血流特點與頸動脈粥樣硬化的相關性分析，提出了直分叉(Y型人體頸動脈分叉模型)、直彎分叉(音叉型頸動脈模型)、彎分叉(45度近似分叉模型)[10]。本研究分析了172例疑似頸動脈粥樣硬化患者的頸動脈分叉類型，結果顯示，以直彎分叉為主，其次為彎分叉、直分叉；該結論與相關研究中的尸檢結果有較大差異，可能原因為頸動脈角度在尸檢離體狀態下與活體血管有明顯差異。

表4 不同分叉類型的動脈粥樣硬化斑塊發生率比較 (例，%)

與直分叉比較，aP<0.05

研究者發現，遠心端的頸總動脈血流速明顯低于近心端[11]，且動脈血管腔的前部、中部及后部的血流速度也明顯減慢，當出現頸動脈粥樣硬化斑塊后，血流異常更加明顯[12]。由于動脈粥樣硬化斑塊形成是血管狹窄及血流頻譜改變的主要原因[13]，因此本研究分析了頸動脈不同分叉類型患者的血流速度及血流動力學特征，結果顯示，頸總動脈、頸內動脈中不同頸動脈分叉類型相應的PSV、EDV、阻力指數之間無明顯差異，但直彎分叉、彎分叉的PSV頸內動脈/PSV頸總動脈水平明顯高于直分叉；提示直分叉頸內動脈起始部的血流速下降幅度明顯，血流速度的快速改變導致局部剪切應力異常變化，更易引發頸動脈粥樣硬化斑塊的發生與發展；與本研究中直分叉的動脈粥樣硬化斑塊發生率明顯高于直彎分叉、彎分叉的結論相吻合。頸總動脈、頸內動脈中不同頸動脈分叉類型相應的心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、肺毛細血管嵌壓之間無明顯差異，但彎分叉的心臟指數水平明顯低于直分叉；提示頸動脈分叉類型對血流動力學的整體影響不明顯，但彎分叉患者心功能水平下降的風險明顯增加，會加重頸動脈血流異常現象。

綜述所述，頸動脈分叉類型對PSV頸內動脈/PSV頸總動脈、心臟指數產生顯著影響，且與動脈粥樣硬化斑塊形成明顯相關。但本研究收集的患者數偏少，且在分析中未納入患者的臨床資料，因此具有一定局限性，在今后研究中需通過多中心臨床試驗進一步證實。