急性彌漫性腹膜炎的臨床表現及護理常規

余莎

【中圖分類號】R416【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）11-03--01

概念：急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔，稱為急性彌漫性腹膜炎。需立即治療腹膜炎癥及原發病灶。

一 概述

（一）解剖生理概要

腹膜是一層很薄的漿膜，分為相互連續的壁層和臟層腹膜兩部分。壁層腹膜貼附于腹壁，橫隔臟面和盆壁內面;臟層腹膜覆蓋于內臟表面，成為其漿膜層。腹膜腔是壁層和臟層腹膜之間的潛在腔隙，是人體最大的體腔。正常腹膜腔內有75----100ml黃色澄清液體，起潤滑作用;病變時，腹膜腔可容納數升液體或氣體。腹膜腔分為大、小兩部分，即腹腔和網膜囊，經由網膜孔相通。壁層腹膜主要受體神經支配，對各種刺激敏感，痛覺定位準確。因此，腹前壁腹膜在炎癥時，可引起局部疼痛、壓痛及反射性腹肌緊張，是診斷腹膜炎度的主要臨床依據。膈肌中心部分的腹膜受刺激后，通過膈神經反射引起肩部反射性疼痛或呃逆。臟層腹膜的神經支配屬于自主神經，來自交感神經和迷走神經末梢，對牽拉、胃腸腔內壓力增高及炎癥、壓迫等刺激較為敏感，性質常為鈍痛，定位較差，多集中于臍周腹中部;嚴重刺激常可引起心率減慢、血壓下降和腸麻痹等。腹膜具有潤滑、吸收和滲出、防御和修復等生理功能，能減少胃腸道蠕動時或與其他內臟器官接觸時的摩擦，可吸收大量積液、血液、空氣和毒素，嚴重腹膜炎時，大量毒性物質的吸收可引起感染性休克。腹膜也能滲出大量液體以稀釋毒素和減少刺激，滲出液中的巨噬細胞能吞噬細菌、異物滲出液中的纖維蛋白沉積在病灶周圍，可產生粘連，使炎癥局限并修復受損組織;但亦可因此形成腹腔內廣泛的纖維性粘連，影響內臟器官功能，如腸梗阻。

腹膜炎是發生于腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥，可由細菌、化學性（如胃液、膽汁、血液）或物理性等因素引起。

（二）分類

按發病機制腹膜炎可分為原發性與繼發性兩類;按病因分為細菌性與非細菌性兩類;按臨床過程分為急性、亞急性和慢性三類;按累及范圍分為彌漫性與局限性兩類;各類型間可以轉化。

臨床所稱急性腹膜炎多指繼發性的化膿性腹膜炎，是一種常見的外科急腹癥，是由化膿性細菌包括需氧菌和厭氧菌或兩者混合引起的腹膜的急性炎癥，累及整個腹膜腔時稱為急性彌漫性腹膜炎。

（三）病因

1 繼發性腹膜炎是急性化膿性腹膜炎中最常見的一種，占98%，繼發性腹膜炎的主要致病菌是胃腸道內的常駐菌群，其中以大腸桿菌最多見，其次為厭氧擬桿菌和鏈球菌等。

（1）腹腔內臟器穿孔或破裂，胃、十二指腸潰瘍急性穿孔、腹部損傷引起內臟破裂是繼發性腹膜炎最常見的原因，常先引起化學性腹膜炎，繼發感染后形成化膿性腹膜炎;急性壞疽性膽囊壁的壞死、穿孔常造成極為嚴重的膽汁性腹膜炎。

（2）腹腔內臟器官缺血、滲出及炎癥擴散;見于絞窒性疝、絞窄性腸梗阻、急性化膿性闌尾炎及急性胰腺炎時病變器官缺血、含有細菌的滲出液在腹腔內擴散引起腹膜炎。

（3）其他：如腹部手術時污染腹腔，胃腸道、膽管吻合口滲漏，腹前、后壁的嚴重感染等也可引起腹膜炎。

2 原發性腹膜炎腹膜腔內無原發病灶，細菌經血行、泌尿道及女性生殖道等途徑播散至腹膜腔并引起炎癥，稱為原發性腹膜炎，占2%。病源菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或（大腸桿菌）多見于兒童，肝硬化并發腹水或腎病等，病人常伴有營養不良或抵抗力低下。

（四）病理生理

腹膜受到細菌或胃腸道內容物的刺激后迅速發生充血、水腫等反應，并失去原有光澤;繼之產生大量漿液性滲出液，以稀釋腹膜腔內的毒素;滲出液中的大量吞噬細胞、中性粒細胞以及壞死組織、細菌和凝固的纖維蛋白使滲出液變渾濁成為膿液。以大腸桿菌為主的膿液多呈黃綠色，因常與其他致病菌混合感染而變得稠厚，并有糞臭味。

二 護理評估

（一）健康史

詢問既往病史，尤其注意有無胃、十二指腸潰瘍病史，慢性闌尾炎發作史，其他腹腔內臟器官疾病和手術史;近期有無腹部外傷史。對于兒童應注意近期有無呼吸道、泌尿道感染病史、營養不良或其他導致抵抗力下降的情況。

（二）身體狀況

1 癥狀：

（1）腹痛：是最主要的臨床表現。疼痛一般都很劇烈，呈持續性，難以忍受。深呼吸、咳嗽、轉動體位時疼痛加劇，故病人多不愿改變體位。疼痛先從原發病灶部位開始，隨著擴散而延及全腹。

（2）惡心、嘔吐腹膜受刺激，可引起反射性惡心、嘔吐，嘔吐物多分為胃內容物，發生麻痹腸梗阻時可嘔吐出膽汁，甚至糞樣內容物。

（3）體溫、脈搏變化：其變化與炎癥的輕重有關。隨著炎癥的加重，體溫逐漸升高，脈搏漸加快。原發病灶如為炎癥性，多在發生腹膜炎之前體溫已升高，發生腹膜炎后更加增高。脈搏多加快，如脈搏加快體溫反而下降，這是病情惡化的征象之一。

（4）全身癥狀：可出現高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干等中毒癥狀，嚴重時可出現嚴重脫水、低血容量、代謝性酸中毒、休克等全身衰竭表現。

2 腹部體征：

患者多呈急性病容，常取仰臥位，雙下肢屈曲，腹部拒按。腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重多標志病情惡化。腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的標志性體征，稱腹膜刺激征，尤以原發病灶所在處最明顯。胃腸、膽囊穿孔引起的腹肌緊張可呈“木板樣”強直，而幼兒、老人、肥胖、晚期妊娠病人腹肌緊張多不明顯，易被忽視。另外空腔臟器穿孔可有肝濁音界縮小或消失;腹腔積液多時可出現移動性濁音;腸鳴減弱甚至消失;直腸指檢發現直腸前窩飽滿及觸痛，表明有盆腔膿腫。視診：腹脹明顯，腹式呼吸運動減弱或消失

（四）診斷檢查

1 血液檢查：白細胞計數及中性比例增高，病情危重或機體反應能力下降者，白細胞可不增高，僅有中性粒細胞增高。

2 X線：根據病史所懷疑的病因，選擇性地進行X線檢查，如疑為胃、腸穿孔，腹部高位照片膈下有游離氣體，腹膜炎晚期則腹部平片因腸麻痹而有大，小腸脹氣、腸間隙增寬以及腹膜外脂肪線模糊甚至消失，

3 直腸指診：直腸前壁飽滿有壓痛，提示盆腔感染或膿腫形成

4 B超檢查顯示腹腔內有不等量液體

5 腹腔穿刺

（1）原發性腹膜炎：膿性，色白、黃或草綠，均可無臭味

（2）胃、十二指腸潰瘍穿孔：色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭（淀粉酶含量可高）

（3）腸絞窄壞死：血性液，常有腥臭味

（4）闌尾炎穿孔：膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無臭味

（5）出血壞死性胰腺炎：血性液，一般無臭味（淀粉酶含量很高）

（6）肝脾破裂：鮮血，放置數分鐘不易凝固

三 護理診斷

（一）體液不足與嘔吐、禁食，腹腔內及腸道內液體積聚有關

（二）疼痛與腹膜受炎癥刺激有關

（三）體溫過高與感染毒素吸收有關

（四）焦慮與疼痛及感染中毒有關

四 護理目標

（一）病人水、電解質平衡得以維持，未發生酸堿失衡。

（二）病人腹痛、腹脹等不適程度減輕或緩解。

（三）病人體溫得以控制，逐漸降至正常范圍。

（四）病人焦慮減輕。

五 護理措施

（一）治療原則

1 非手術治療對病情較輕或病程較長超過24小時，且腹部體征已減輕，或炎癥已有局限化趨勢或伴有嚴心肺疾病不能耐受手術，以及原發性腹膜炎者可行非手術治療。主要包括半臥位、禁食、持續胃腸減壓糾正水、電解質熟練程度紊亂抗感染營養支持鎮靜、止痛、吸氧等。

2 手術治療多數繼發性腹膜炎病人需及時手術治療，非手術治療可作為手術前的準備工作。

手術原則：包括探查和確定病因，處理原發病變部位，徹底清理腹腔，充分引流等。