以肺性腦病為主要表現的急性肺栓塞一列

劉琳 劉媛媛

【摘 要】本文旨在通過對1列以肺性腦病為主要表現的急性肺栓塞患者的診治過程回顧，并對相關文獻進行復習，以提高臨床醫師對此類疾病的認識。肺栓塞（PE）由于其臨床表現和常規檢查缺乏特異性，在我國肺栓塞的誤診和漏診率長期高達80%。而肺栓塞為常見的致死性急癥，本文通過一例以肺性腦病為主要表現的肺栓塞，進一步說明了肺栓塞臨床表現的多形性，不典型性。患者因昏迷并嚴重呼吸性酸中毒急診入院，在沒有機會行肺動脈造影的情況下，通過發病過程及肺部CT疑診急性肺栓塞可能，先給予了規范抗凝治療，防止病情進一步惡化，后通過肺動脈CT造影提示左下肺背段肺動脈栓塞，既明確了診斷又沒耽誤治療。

【關鍵詞】肺栓塞 肺性腦病

【中圖分類號】R747.9【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）11-03--01

肺栓塞（PE）是指栓塞物經靜脈嵌塞在肺動脈及其分支、阻礙組織血液供應所引起的疾患。其表現特點多數不典型，需要我們加強認識以及判斷力，提高診治水平、降低病死率和改善預后。現將我院收治的1例以肺性腦病為主要表現的急性肺栓塞患者，報告如下。

患者、女、48歲，因“咳嗽、氣喘一周，加重伴呼吸困難，神志不清一天”入院。患者一周前不明原因出現咳嗽，咳白痰，氣喘，在當地衛生所給予輸液治療三天（具體藥物不詳），2018年12月26日在當地縣醫院肺部CT檢查提示右肺感染性病變，2018年12月27日晚上患者突然出現咳嗽、氣喘加重，并煩躁不安，呼吸困難，神志不清，急入我院，以“呼吸困難并神志不清原因待查”收住院。既往史：平素身體狀況尚可，天生聾啞，有咳嗽、氣喘病史一年。入院體格檢查：T36.3℃P110次/分R24次/分BP170/100mmHg，吸氧（3L/min）SPO2可達95%，淺昏迷，呼之不應，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，直徑約1mm左右，唇明顯發紺，頸軟，雙肺呼吸音粗，可聞及雙肺哮鳴音，雙下肺少許濕性啰音。心率110次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫。入院后CT檢查提示1.顱腦CT平掃未見明顯異常;2.左肺上葉感染;3.左肺下葉膨脹不全;4.雙側肺氣腫;5.左側胸腔少量積液;6.左心室增大。與26日當地縣醫院肺部CT比較肺部感染性病灶明顯加重，血氣分析提示PH7.191，PCO2127.4mmHg，PaO2149.7mmHg，SPO298%，AB49.2mmol/l，存在二氧化碳潴留并肺性腦病，凝血功能正常，肝腎功能檢查正常，因患者病情危重，需要立即氣管插管，不能行肺動脈造影，暫無法進一步明確診斷。入院后給予氣管插管并給予呼吸機輔助通氣，同時給予抗炎治療，患者五小時后神志恢復清楚，未使用鎮靜劑，不拒管抗機，2018年12月29日早晨后復出血氣提示PHG7.605，PCO254.7mmHg，PO259mmHg，AB54.3mmo/l，患者CO2潴留明顯好轉，神志已清楚，但是出現代償性堿中毒，給予糾堿，調整呼吸機參數。結合患者發病突然，肺部感染性病灶以及肺不張一天內明顯加重，考慮肺栓塞可能性大，雖然不能明確血栓的來源，仍按肺栓塞治療，患者目前無明顯血壓以及心功能改變，不予溶栓，給予低分子肝素鈣6000單位皮下注射Q12h抗凝治療，繼續給予呼吸機氣管插管輔助通氣，于2018年12月31日血氣提示PHG7.401，PCO259.2mmHg，PO260.3mmHg，AB37.1mmo/l，患者血氣值以及癥狀明顯好轉，給予拔管，BIPPA無創通氣續貫治療，并在64排螺旋CT下給予肺動脈造影經檢查提示1.左下肺背段肺動脈栓塞。2.左下肺膨脹不全。3.雙下肺感染性病變，左側胸腔少量積液。故診斷肺栓塞成立。于1月2日監測凝血功能為INR1.58加用華法林2.5mg抗凝治療.監測INR值，1月7日停用肝素，調整華法林3.75mg口服，因經濟條件限制患者未選擇肺動脈造影復查，于1月8日肺部CT復查提示有左下肺實變不張，左側少量胸腔積液較前好轉，并出院轉當地醫院治療，經一月的跟蹤回訪患者恢復良好，一月后再次復查肺部CT左下肺感染以及肺部不張，胸腔積液基本吸收。

討論

肺栓塞因癥狀缺乏特異性，故常常被誤診，我們都常用所謂的“三聯征：呼吸困難、咯血、胸痛作為肺栓塞的臨床癥狀，但僅見于20%的患者，很多患者表現均不典型，有些患者僅表現為三聯征中的一種，有些患者則表現為其他癥狀或者無明顯癥狀，在我院就曾碰到過以腹痛為表現形式的肺栓塞，此次又出現以肺性腦病為主要表現的肺栓塞，進一步說明了肺栓塞臨床表現的多形性，不典型性，很多醫生可能因其有昏迷表現往往局限在腦血管疾病、心源性疾病、慢性阻塞性肺疾病的引起的CO2潴留、以及因重度肺部感染引起的缺血缺氧性腦病的思維上，從而延誤了原發病的診斷，本案中患者有咳嗽、氣喘病史一年，故是否存在因慢性阻塞性肺疾病的基本疾病引起的CO2潴留無法證實，但是肺栓塞亦是引起或者加重該患者肺性腦病的重要原因之一，而該患者有慢性阻塞性肺疾病的可能性、出現肺性腦病以及入院時無明顯低氧血癥，進一步隱藏了肺栓塞這個主要疾病，更增加了其漏診的幾率。有多篇文獻均表明肺栓塞為慢性阻塞性肺疾病的并發癥之一，慢性阻塞性肺疾病嚴重時可并發肺性腦病，故慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞以肺性腦病為首發表現形式是可以解釋的，故除此之外，我們需要深思另外一種情況，即單純的肺栓塞是否可以以肺性腦病為表現形式，具體機制是什么，這都需要更多的臨床病例及大量的研究去探討及證實。