甲狀腺術后出血的解剖層次及處理對策

劉念

【摘 要】：目的：探討甲狀腺術后出血的解剖層次及處理措施，優(yōu)化甲狀腺術后出血的救治。方法：回顧本科室2016年5月至2019年5月甲狀腺手術病人1368例，對術后出血的17例患者臨床資料進行整理，分析臨床表現與其對應出血部位的解剖層次及處理策略。結果：伴呼吸困難的9例患者均為帶狀肌深部結構出血，予即刻床邊拆除切口縫線，送手術室手術止血。其余患者中7例頸部皮膚瘀斑，無不適，結合B超檢查考慮帶狀肌上方組織出血，1例切口局部出血，無呼吸困難，無皮膚瘀斑，B超檢查排除深部出血，考慮切口皮下出血，均予保守治療。結論：以帶狀肌為界，依靠臨床癥狀及B超可比較準確的判斷甲狀腺術后出血的解剖層次，有利于甲狀腺術后出血的診斷及救治。

【關鍵詞】：甲狀腺;術后出血;解剖層次

【中圖分類號】R743.3【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）11-03--01

甲狀腺術后出血是甲狀腺術后較為少見而嚴重的并發(fā)癥。甲狀腺術后出血一旦處理不當，容易危及患者生命[1]，本文回顧本科室2016年5月至2019年5月共1368例甲狀腺手術患者，術后出血17例。根據患者臨床表現，必要時結合超聲可較為準確的判斷甲狀腺術后出血的解剖層次，給予合理應對措施，患者均恢復良好，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

2016年5月至2019年5月本科室共完成甲狀腺手術1368例，術前予完善血常規(guī)、凝血全套未見明顯異常，控制高血壓，停用抗凝藥物及避免月經期等措施。術后出血17例，男7例，女10例，年齡22-61歲，平均45.3歲。16例出血時間為術后1-2天，1例術后1周出血。結節(jié)性甲狀腺腫11例，甲狀腺腺瘤1例，甲狀腺癌5例。其中12例良性甲狀腺腫瘤患者：一側甲狀腺腺葉部分切除9例，一側腺葉切除3例。甲狀腺癌5例，均行中央區(qū)淋巴清掃，其中4例行單側腺葉及峽部切除，1例行雙側甲狀腺全切。

1.2 處理方法：

術后出血的17例患者中，9例發(fā)現頸部引流管引流出血多，頸部明顯腫脹并呼吸困難，考慮帶狀肌深面出血，立即予床旁氣切包拆除切口縫線，敞開切口，去除血凝塊，解除出血對氣管的壓迫，同時補液擴容，送手術室行徹底手術止血。余8例患者中6例頸部皮膚均有瘀斑，但頸部腫脹不明顯，無呼吸困難等不適，切口無明顯出血，僅少量滲血。床邊多次B超觀察：帶狀肌深面與帶狀肌淺面積液少，積液無明顯增多跡象。考慮帶狀肌淺面組織出血，予冰袋冰敷及止血藥物保守治療。1例患者術后1周遲發(fā)出血，頸部皮膚可見瘀斑，頸部正中可及大小約4.0cm*4.0cm局限性血腫，患者無明顯不適，急診B超提示：帶狀肌淺面血腫，予冰敷及止血藥物保守治療。1例患者頸部皮膚無瘀斑，無頸部腫脹，無呼吸困難等不適，切口局部出血，床邊B超提示：手術創(chuàng)面內未見多量積液情況，考慮術后早期單純切口皮下出血，常規(guī)消毒鋪巾后局麻下出血處皮膚及皮下淺表組織間斷縫合1針止血。

2 結果

因頸部明顯腫脹并呼吸困難行手術止血的9例患者均為帶狀肌深面結構出血，分別為：帶狀肌出血：2例，甲狀腺血管出血4例，甲狀腺殘葉出血3例。頸部皮膚出現瘀斑的7例患者，無呼吸困難及其他明顯不適，經B超檢查結合臨床表現考慮帶狀肌淺面組織出血，1例切口局部出血，經B超證實排除深部出血，考慮切口皮下出血，均經非手術保守治療，恢復良好。所有病例后續(xù)無再次出血情況。

3 討論

隨著甲狀腺外科手術技術的進步，目前甲狀腺術后出血的發(fā)生率并不高，文獻報道差別較大，Godballe等報道為4.2%，Lee等報道為0.96%，本科室甲狀腺術后出血17例，發(fā)生率約1.24%（17/1368），甲狀腺血管及甲狀腺殘葉是主要出血部位，帶狀肌本身出血也不容忽視，與文獻報道基本相符合[2，3]。有學者以帶狀肌為界，把甲狀腺術后出血分為帶狀肌淺面與深面，兩類出血癥狀及預后不同。皮下瘀斑是帶狀肌淺面出血的典型癥狀，一般進展相對緩慢，生命體征平穩(wěn)，而呼吸道梗阻的出血部位幾乎只發(fā)生于帶狀肌深面[3]，本研究結果也支持這一觀點。帶狀肌淺面出血患者，如出血不多，頸部腫脹不明顯，無明顯臨床不適癥狀，經短期保守治療出血停止可考慮免于手術。而帶狀肌深面出血患者，常有急性進行性加重臨床過程，患者突然出現頸部明顯腫脹，進行性呼吸困難和紫紺，可伴有煩躁不安、大汗、心動過速等。上述癥狀一旦出現需即刻拆除切口縫線，打開切口，清除血凝塊，解除對氣管的壓迫，同時送手術室止血處理，注意補液擴容，如呼吸仍未改善，需及時行氣管插管或氣管切開，搶救患者生命[4，5]。本科室依靠臨床癥狀及B超能較為準確的判斷甲狀腺術后出血的解剖層次，不但迅速手術成功救治甲狀腺術后出血危重患者，而且成功的非手術保守治療近一半的甲狀腺術后出血病例。

總之：以帶狀肌為界，根據臨床癥狀及B超可較為準確的判斷甲狀腺術后出血解剖層次，有利于甲狀腺術后出血的診斷及處理，具有較好的臨床實用價值。

參考文獻

胡茂法.甲狀腺術后出血引起窒息二例教訓分析[J].《中國實用外科雜志》.1985年第9期472-472

GodballeC，MadsenAR，PedersenHB，etal.Post-thyroidectomyhemorrhage：anationalstudyofpatientstreatedattheDanishdepartmentsofENTHeadandNeckSurgery[J].EurArchOtorhinolaryngol 2009Dec;266（12）：1945-52

Lee HS ， Lee BJ ，KimSW，etal.PatternsofPost-thyroidectomyHemorrhage[J].ClinExpOtorhinolaryngol？2009Jun;2（2）：72-7

曾勇，潘永海，吳成亮等.甲狀腺術后出血的診治分析[J].中華內分泌外科雜志.2014年2月第8卷第1期

邱小平，李正江，劉杰等.甲狀腺術后出血的危險因素分析.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2016年1月第51卷第1期