子宮肌瘤治療中的若干問題

孫瑤

【中圖分類號】R416【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）11-03--02

子宮肌瘤在臨床上具有較高的發病率，其屬于良性腫瘤疾病，月經量增多、經期延長、尿頻為其主要臨床表現，有資料報道稱，子宮肌瘤發病呈現出年輕化趨勢[1]。子宮肌瘤發病后若未能得到有效治療，則隨著病情加重可能發生癌變，癌變率為0.4%～0.8%左右[2]。受到內源性以及外源性因素的影響，子宮肌瘤患者機體陰道微生態會出現改變，從而導致陰道瘙癢、干澀、分泌物異常等癥狀出現，使患者的生活質量受到嚴重影響[3]。因此積極診治子宮肌瘤，對于患者生活質量的提升具有積極意義。隨著研究的深入，新型子宮肌瘤治療方法不斷問世，但在應用過程中需對適應證進行嚴格掌握。

1 子宮動脈栓塞治療

臨床上在對子宮肌瘤進行治療時，子宮動脈栓塞具備悠久應用歷史，最早應用時間為上世紀九十年代，該治療方式對機體造成的損傷小，是通過向子宮動脈內注入微粒物質顆粒或明膠海綿包裹的三丙烯聚合物微粒，由此促使子宮肌瘤無法得到充足血供，同時隨著研究的深入，人們發現并不需要對子宮動脈進行完全栓塞則可使肌瘤組織壞死，同時不會導致明顯疼痛。該治療方式所具備的適應證無明確定義，主要應用于不愿意或無法實施手術治療的患者，而若患者病變組織合并急性炎癥，或處于妊娠過程中，或存在生殖系統惡性腫瘤則絕對不可實施子宮動脈栓塞治療，相對禁忌癥包括機體存在免疫缺陷、凝血功能障礙、具備生育需求等。該治療方法可取得96%的成功率，在實施手術治療后數周內，病灶會的縮小率可達到40%～60%，同時在治療后3～12個月內病灶會持續縮小，癥狀改善率可達到85%。子宮動脈栓塞至后導致的不良反應主要為栓塞后綜合征，包括發熱、腹痛、惡心、嘔吐等，通常持續時間為2～3d，其中最為明顯的反應為疼痛，一般情況下全部患者術后均會出現疼痛，主要是受到腫瘤組織缺血的影響。嚴重并發癥包括敗血癥、子宮壞死等，關于子宮動脈栓塞治療后的復發情況目前尚無充足資料報道，大約為1.2%，同時無有效措施對疾病復發進行預防。有資料報道稱，子宮動脈栓塞的開展會對術后妊娠產生影響，主要是手術開展可能導致宮腔變形，相較于腹腔鏡子宮剔除術，其術后早產以及胎位異常率更高。且改方法可能引起卵巢功能減退并增加潛在的妊娠并發癥的風險，對有生育要求的患者一般不建議使用。

2 高能聚焦超聲（HIFU）治療

通過物理能量使肌瘤組織壞死，逐漸吸收或瘢痕化，但存在肌瘤殘留、復發，并需要除外惡性病變。適用于要求保留子宮者，尤其適用于不能耐受手術或不愿手術治療者。并發癥有皮膚損傷、發熱、水腫、消化道癥狀、泌尿道癥狀、腹壁水腫、疼痛、陰道出血或血性分泌物等，多與治療超聲的熱效應和機械效應導致的無菌性炎癥反應有關，通常在數周內恢復。

3 藥物治療

3.1 甾體激素合成抑制劑

3.1.1 促性腺激素釋放激素拮抗劑

該藥物為臨床上對子宮肌瘤開展治療的成熟藥物，其可使卵泡刺激素、卵巢激素以及促黃體生成素水平降低，由此使機體處于低刺激素水平，由此引發閉經和肌瘤體積縮小，縮小率可達到35%～65%。同時該藥物可對芳香化酶P450進行抑制，由此促進肌瘤體積縮小。可改善疾病癥狀，但停藥后又逐漸長大。不良反應主要為頭痛、潮熱、骨質疏松、陰道干燥等，通過應用雌孕激素，可使不良反應改善。在對子宮肌瘤進行治療時，促性腺激素釋放激素拮抗劑對于育齡婦女并不適用，可用于圍絕經婦女或圍術期治療。大量研究發現，子宮肌瘤合并貧血為促性腺激素釋放激素拮抗劑應用的唯一適應證。

3.1.2 芳香化酶抑制劑

該藥物可對機體卵巢刺激素合成進行直接抑制，由此使機體處于低刺激素水平。芳香化酶抑制劑的應用不受時間限制，可在月經周期任意時期應用。其可對肌瘤以及卵巢的刺激素分泌產生直接作用，由此促使肌瘤體積縮小，但卻不會明顯增加低刺激素相關不良反應的發生。

3.1.3 促性腺激素釋放激素類似物

該藥物可作為對子宮肌瘤進行治療的有效藥物，一般情況下是用于手術前的治療中，其與促性腺激素釋放激素拮抗劑所存在的不同之處在于，其首先對促性線激素的釋放進行刺激，使垂體促性腺激素釋放激素受體得到封閉，由此降低卵泡刺激素以及黃體生成激素水平。該藥物發揮治療作用的速度快，不良反應消失快，同時停止用藥后垂體功能可迅速恢復，通常開展3周時間治療后病灶可縮小25%～40%。

3.2 雌激素與孕激素

目前臨床在對子宮肌瘤合并不規則子宮出血進行治療時，雌激素聯合孕激素治療，或是采用孕激素進行單純治療屬于一線治療方案。通過治療可促使子宮內膜發生萎縮，由此使子宮肌瘤所引發的異常陰道出血得到緩解，但其屬于暫時作用，無法使肌瘤體積得到有效縮小。同時有研究發現，雌激素與孕激素的應用還可使肌瘤生長增加，因此需謹慎應用該藥物。

3.3 甾體激素受體調控劑

他莫昔芬屬于該類藥物的代表，其在機體乳腺組織內屬于雌激素拮抗劑，而在機體心血管系統、骨骼以及子宮內膜內則發揮弱類雌激素功效。大量研究報道癥狀，其不會明顯影響子宮大小，可使月經過多以及盆腔痛得到有效改善。而雷洛昔芬同樣也屬于甾體激素受體調控劑，其對于機體子宮內膜不會承諾書雌激素類似物活性，同時具備弱拮抗作用。有資料報道稱，通過為絕經后女性應用雷洛昔芬按照每天60mg的劑量服用12個月，可明顯縮小患者子宮及肌瘤。而在對絕境前女性進行治療時，則需要將藥物劑量增加至每天180mg，該藥物不會對正常卵巢周期產生影響。

3.4 孕酮受體調控劑

主要藥物為米非司酮，其可使孕酮受體功效得以減弱，由此使患者月經量減少，并對肌瘤生長進行抑制。而藥物功效的發揮主要是由于子宮肌瘤組織內的孕酮受體高于正常子宮組織。藥物應用的不良反應主要為潮熱、子宮內膜增生以及肝酶升高，不良反應發生率為14%。

3.5 雄激素治療

主要代表藥物為孕三烯酮以及達那唑，前者可使機體內雌激素以及孕激素受到抑制，可使肌瘤體積縮小，并誘導閉經。通過應用孕三烯酮按照每天2.5～5.0mg劑量進行口服或陰道用藥，每周治療2～3次，連續開展4～24個月時間治療，可有效縮小子宮體積，改善臨床癥狀。達那唑具備與孕三烯酮類似作用。

4 腹腔鏡治療

腹腔鏡憑借其操作簡單、療效顯著、安全性高等優勢逐漸受到臨床醫師和患者的青睞，相較于傳統開腹手術，其不容易導致并發癥的發生，可縮短術后康復時間。其不具備絕對禁忌癥，術前開展磁共振檢查，可使腹腔鏡實施的可行性進行有效評估，而術前需要對患者存在的貧血癥狀進行有效糾正。肌瘤數量、體積、與血管及輸卵管的關系等俊輝影響是否需要中轉開腹。

5 妊娠期子宮肌瘤的處理原則

早孕期通常不可對子宮肌瘤實施處理，避免引發流產，若子宮肌瘤體積較大，則可能導致較多并發癥的發生，需做好宣教工作，以人工流產術終止妊娠，術中或術后短期可實施子宮肌瘤剔除術。中孕期或不存在明顯臨床癥狀，則可為患者實施保守治療，若對胎兒造成壓迫，或保守治療無效，則需要開展子宮肌瘤剔除術，但需要對病例進行慎重選擇。晚孕期主要根據肌瘤癥狀來決定處理方式，若肌瘤小且癥狀不明顯，則做好觀察即可，若肌瘤變性但無嚴重癥狀，則可實施保守治療，若出現嚴重癥狀，則可擇期實施剖宮產術，并在術中開展子宮肌瘤剔除術。