醫聯體背景下產褥期延續性護理服務模式的研究進展

韋香玉

【摘 要】自2009年新醫改以來，醫聯體已逐漸成為我國分級診療的主要實現形式，本文對醫聯體、產褥期、延續性護理服務的相關內容進行了綜述，旨在總結開展產褥期延續性護理服務的經驗，為探尋符合醫聯體背景下產褥期延續性護理服務的新模式做鋪墊。

【關鍵詞】醫聯體 產褥期 延續性護理

【中圖分類號】R475.6【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）11-03--01

醫聯體全稱為區域醫療聯合體，2009年新醫改以來，醫療聯合體已逐漸成為我國分級診療的主要實現形式。通過建立醫聯體，可以在不同醫療機構之間建立聯系，從而促進優質資源的下沉，提升基層醫療機構實力，進而引導患者在基層首診，建立有序的就診秩序[1]。婦幼保健作為基本公共衛生的重要組成部分，在實施和深化新改革方案的過程中，地市級婦幼保健院的發展更多的面臨著服務體系、分級診療服務以及技術引領和服務水平等方面的挑戰[2]。如何有效地發揮三級婦幼保健院產科優秀護理資源的潛能和作用，促使優質護理資源下沉，讓基層產婦能得到優質、便捷、安全的延續性護理，是擺在護理行業面前的挑戰。

1 產褥期的特點

產褥期（puerperium）是指自胎盤娩出至產婦除乳腺之外其它全身器官恢復至正常未孕狀態所需要的一段時間，一般為6周。經過懷孕和分娩，產褥期婦女的身心都發生了巨大的變化，在生理方面，各系統都有不同程度的改變：胎兒胎盤娩出后，壞死的蛻膜組織與血液由陰道排出體外形成惡露，一般持續4-6周，隨后陰道粘膜、盆底肌肉及筋膜逐漸恢復，此外，在神經-體液-激素的作用下，產婦開始泌乳，并伴隨著胃、腸蠕動和肌張力減弱，且加上產婦活動量減少，容易導致便秘和尿潴留，同時分娩后雌激素及孕激素水平急劇降低，到產后1周時可降至孕前水平[3]。由于受激素水平降低、社會角色轉換及社會因素的影響，產婦心理也產生了較大的變化，容易出現消極的情緒。消極的情緒狀態可能會減少乳汁的分泌，影響產婦身體康復的進程，同時還會對嬰兒的情感發展、認知能力和行為產生負面影響[4，5]。若產褥期婦女受到的護理和保健不當，常常會引起產褥期復舊不良或產褥感染等，會對產婦的生活質量造成影響，甚至會影響生殖系統的正?；謴停€可能造成盆腔慢性炎癥、不孕、子宮脫垂等，嚴重者有可能致使產婦死亡[6]。因此產褥期良好的恢復對女性身體健康及胎兒健康成長均具有重要的作用[7]。

2 延續性護理的定義

延續性護理（transitionalcare）是指通過制定一系列護理措施，使患者在不同健康照護部門或不同級別照護機構之間轉移時，仍能受到協調和連續的護理服務[8]?！吨袊o理事業發展規劃綱要（2011-2015年）》[9]明確提出要加強家庭、社區、機構三位一體的相互聯系，在醫院、社區、家庭三者之間形成一個環形的交流協作模式，為患者提供全程無縫隙的專業護理服務[10]。國務院《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020年）》[11]還提出“要鼓勵醫療機構將護理服務延伸至居民家庭，完善治療-康復-長期護理服務鏈?！币幌盗械恼咭约叭嗣裆钏?、對健康期望值的提高，要求護理工作除臨床護理外，還要開展出院后延續護理，延續性護理的實施與推廣在我國勢在必行。

3 國內外產褥期延續性護理現狀

3.1 國外產褥期延續性護理發展現狀

國外對延續護理的研究起步早于我國[12]，應用比較成熟的有延續性護理干預模式、引導式護理模式、評估和照顧長者護理模式、APN延續性護理模式等[13]，國外的產褥期延續性護理模式是以護士領導的一支多學科的綜合團隊開展醫護工作，如以助產士為主導的護理模式要求產婦的整個孕期至分娩及產后護理由同一個助產士為主導完成，可以使產婦產前及產后護理得到延續性[14-16]。社區護理發展比較完善如家庭醫院、日間康復中心等，開展了新興的延續性護理服務技術有遠程護理、HealthyBuddy等[17]。

3.2 國內產褥期延續性護理發展現狀

借鑒國外延續性護理理論研究與實踐，我國香港地區最早引入延續性護理模式，主要是針對糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺炎等慢性疾病開展延續性護理研究[18]。在延續護理開展的相關文獻報道中，主要是通過開展電話隨訪、家庭隨訪、護士門診、利用網絡平臺的健康教育、發放健康教育資料、建立患者聯誼會，少數醫院成立延續性護理中心等形式開展延續護理，但隨著科學技術水平的發展，近年來我國醫院各科室相繼應用微信公眾平臺開展延續性護理工作，并取得較好的效果[19-20]。但由于我國產后延續性護理的研究起步較晚，尚未形成適合我國國情的延續性護理實踐模式[21]。

4 產褥期延續性護理需求

根據文獻檢索發現，產婦對延續護理服務內容的需求主要包括新生兒的護理知識和產婦自身的康復知識兩方面[22]，并且隨著時代的發展，產婦對服務內容和服務形式的需求也在不斷變化。

4.1 產婦對延續護理內容的需求

曾華娟[23]等學者針對產后訪視中存在的主要問題進行了調研分析，從而確定了臍部問題的處理、嬰兒日常問題的處理以及母乳喂養不足的干預為產后訪視延續服務的重點。閆澤雨[24]的調研結果表明，產婦產褥期延續性護理需求排在前3位的內容依次為：嬰兒常見疾病預防和護理知識、嬰兒異常活動的識別、嬰兒預防接種知識。林曉曉[22]等人調查了2016年1-5月在溫州醫科大學附屬第二醫院產科分娩的209名產婦發現，產婦對新生兒常見疾病的預防和處理，以及對產婦子宮復舊護理等知識需求度最大。圍繞母嬰健康的相關知識是產褥期婦女及其家庭最關注的延續護理內容。

4.2 產婦對延續護理服務形式的需求

閆澤雨[24]的調研結果表明，排在前3位的產褥期延續性護理需求形式依次為：運用網絡平臺（微信/QQ）、發放健康手冊、電話隨訪。而林曉曉[22]等人調查后也發現，在開展延續護理服務形式中，產婦們更愿意以電話隨訪和上門隨訪等自己較為便捷的方式開展。近年來，多家醫院也開發了基于網絡平臺的延續護理服務新形式，如王群[25]等學者利用醫院信息平臺建立“母嬰安康短信平臺”，通過分階段對所有出院后產婦發送健康教育短信，利用短信互動指導產婦和嬰兒健康行為，彌補家庭回訪的不足，實現全覆蓋的產后延伸服務，取得較好效果。還有醫院[2]開發了相關APP，集網上醫院、醫院診療、健康運動、孕婦樂園、孕期工具等功能為一體，同時可無縫銜接市衛生主管部門、各級醫療機構（婦幼保健機構）、計劃生育技術服務機構、孕產婦等，實現了從患者個人信息孤島到區域醫療保健數據的互聯互通、信息共享。南京市婦幼保健院[26]搭建了基于醫聯體集團內綜合性的APP信息管理平臺，用戶可以通過手機移動端實現在線咨詢及業務辦理，有效緩解醫患關系，提升資源復用率;全程跟蹤就診服務，輔助患者決策分析，數據“一方采集，多方共享”，整合南京市、縣、鄉、社區以及南京市周邊各級婦幼保健衛生機構的醫療資源，實現了婦幼保健服務全程化。

5 醫聯體背景下產褥期延續性護理服務模式的對策

5.1 充分利用政策和專科優勢，做好龍頭醫院產科護理團隊建設

“醫聯體”這個名詞自從2013年提出以來，就一直得到各級政府及相關部門有力的倡導與支持，再加上各個醫聯體內龍頭醫院的重視，成為了醫聯體發展的有利機會。以柳州市婦幼保健院為例，2016年5月，結合柳州地區醫療衛生實際發展情況，在市政府倡導下，成立柳州市第一家市域內的醫療聯合體，采用“1+7+6”模式，即1家三甲醫院（柳州市婦幼保健院）、7家二級醫療單位（柳州市潭中醫院和市轄縣級婦幼保健院）、6家一級基層醫療機構（市區鎮中心衛生院和社區衛生服務中心）組成。柳婦幼醫聯體實行理事會負責制，理事長由龍頭醫院院長擔任，成員單位院長為理事。成立學術委員會和秘書處，學術委員會牽頭實施醫聯體的業務工作，下設7個學術委員會專家組，包括婦產科系列專家組、兒科系列專家組、醫技專家組、臨床綜合專家組、護理專家組、醫院管理專家組、婦幼公共衛生專家組，秘書處負責醫聯體日常管理工作。各成員單位原行政隸屬關系、所有制性質、財務核算形式、收費標準、資金所屬關系、人事歸屬不變，各自承擔的指令性任務不變。柳州婦幼醫聯體目前采用4種管理模式：即醫院托管模式、科室共建模式、合并模式、協作模式，打造“7個共享”：即臨床共享、信息共享、專家共享、教學共享、科研共享、管理共享、利益共享，探索獨具特色的兒童?？坡撁撕蛬D幼保健醫聯體相互融合、齊頭并進的發展模式[27]。

柳州市婦幼保健院產科為市重點?？?、危重孕產婦搶救中心，產科與國際產科服務模式接軌，開展了無痛分娩、導樂分娩等一系列特色服務，2018年還被“無痛分娩中國行”項目授予了“現在產房III級”牌匾，成為全國首批過得授牌的4家醫療機構，這代表著柳州婦幼的現代產房體系已經達到國內領先水平。護理作為醫療衛生專業隊伍中的重要組成，其工作與人民群眾的生命健康密切相關。近年來，作為專科醫院的龍頭科室，我院產科一直不斷提高孕產婦救治和服務水平，磨煉了一支經驗豐富、技術精良的產科護理團隊，在產后康復科、社區醫院的協作下，我院通過產后電話訪視、發放產后康復宣傳資料、社區醫生上門訪視等方式進行產褥期延續性護理，但隨著廣大群眾健康意識提高，對高品質的醫學需求增加，現有的服務方式已不能滿足群眾的需求，我院產科必須轉變觀念，更新服務手段，摸索出產褥期延續性護理新模式。

5.2 加強基層產科護理能力建設

醫聯體建設的目的是為了引導病人合理就醫，緩解“看病難、看病貴”[28-29]，因此要想讓基層產婦享受到更好的產褥期護理服務，就要通過優質資源的下沉從而提升基層醫療機構的實力。柳州市婦幼保健院本著“著眼長遠，授人以漁”的理念，推行醫聯體成員單位免費進修、免費培訓、優先安排、定期通報、量化考核的工作模式;開展“導師帶徒”，實行一對一帶教幫扶，與“市替縣招”項目聯動，制訂工作方案和目標，并且與個人年度考核掛鉤，強調幫扶效果，從而不斷提高基層工作者專業素質和技術水平，達到從根源改善基層醫療服務質量的目的[27]。

近10年來，隨著臨床護理服務質量顯著提高，護理服務領域也不斷向家庭、社區延伸，在老年護理、慢病護理、臨終關懷等方面發揮積極作用?！百N近患者、貼近臨床、貼近社會”，推進老年、慢性病、臨終關懷等長期醫療護理服務，護理事業正在全面、協調、可持續發展[30]。因此我院產科護理團隊除了做好自身臨床護理、教學、科研等工作外，還要從管理理念、制度建設、管理機制、人員培訓、護理研究共同提高，帶動醫聯體成員單位同步發展，充分發揮輻射帶動作用。

5.3 在實踐中構建新的、符合醫聯體背景的產褥期延續性護理服務模式

目前，我國包括?？谱o士在內的優質護理資源主要集中在大型三級甲等綜合醫院，如何更有效地發揮優秀護理資源的潛能和作用，促使優質護理資源下沉，發揮在健康促進進程中的重要作用，是擺在護理行業面前的挑戰[30]。要想突破傳統的產褥期延續性護理服務模式，發展新的、符合當地醫療現狀的新模式，就必須要在實踐中不斷探索、大膽創新，在現有的模式上利用網絡信息平臺等新手段，融合醫聯體內的信息、數據，讓基層產婦也能享受到三級醫院的產褥期服務，促進醫聯體的建設和發展。

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