社區高血壓不同管理模式的特點及研究進展

李婷 楊蕓峰 易春濤

摘 要 高血壓是臨床最常見的慢性非傳染性疾病，高血壓的防治和管理是基層醫務人員的重要工作內容之一。面對高血壓高患病率的現實狀況，國內外均在以高血壓防治指南為基礎的社區高血壓管理實踐中，探索了很多有效的社區高血壓管理模式并各有特點。全文論述國內外社區高血壓管理的主要模式及特點，為進一步規范我國的社區高血壓管理實踐提供相關借鑒。

關鍵詞 高血壓；社區管理；管理模式

中圖分類號：R544.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）18-0009-04

Characteristics of different management modes of community hypertension and its research progress

LI Ting， YANG Yunfeng， YI Chuntao（Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 2. Fenglin Community Health Service Center of Shanghai Medical College， Fudan University， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Hypertension is the most common chronic non-communicable disease in clinic， the prevention and management of hypertension is one of the important tasks of the primary medical staff. Facing the reality of high prevalence of hypertension， many effective community hypertension management modes have been developed in the community hypertension management practice based on the guidelines of prevention and treatment of the hypertension at home and abroad. And each mode has its own characteristics. This paper summarizes the main modes and characteristics of community hypertension management at home and abroad in order to provide relevant reference for further standardizing the practice of community hypertension management in China.

KEY WORDS hypertension； community management； management mode

高血壓是臨床常見的慢性非傳染性疾病，目前已逐漸成為全球首要的公共衛生問題[1]。作為人類健康的頭號隱形殺手，高血壓具有發病率高、病程長、疾病負擔重的特點，如不積極干預，會繼發多種疾病，甚至危及生命。我國于1969年即啟動了社區高血壓防治工作[2]，而后相繼出臺了多個指南，如《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》[3]、全國慢性病社區綜合防治示范點高血壓防治方案[4]、《中國高血壓防治指南》（2010年版[5]，2018年版[6]）等，對社區高血壓防治工作起到了指導性作用。我國社區衛生服務中心作為社區高血壓管理的主要執行方，在上級疾病控制部門設定的管理目標引導下，所納入管理的高血壓人數日漸增多，相關管理工作量也漸趨增大。為了更好地控制高血壓，減少并發癥，各國在以指南為基礎的社區高血壓管理實踐中，面對社區高血壓廣泛、復雜的現實狀況，探索了很多有效的管理模式，能在不同程度上控制血壓，也各有其特點。本文論述國內外社區高血壓管理的主要模式及特點，為進一步規范基層高血壓管理實踐提供相關借鑒。

1 我國高血壓流行病學特點

《中國心血管病報告2018》數據顯示：我國約有2.45億高血壓患者，并且通過多次全國范圍高血壓抽樣調查，居民高血壓患病率總體呈現上升趨勢[7]。同時，我國的高血壓流行病學具有患病率高、致殘率高、死亡率高以及低知曉率、低控制率、低治愈率的“三高三低”特點[8]。另一方面，我國71%的腦卒中和54%的心肌梗死與高血壓有關[9]，每年由于高血壓而帶來的直接醫療費用，以及因為高血壓引起的腦卒中等疾病所產生的間接醫療費用也漸趨攀升[10]。總體而言，我國高血壓的防控情況不容樂觀，形勢非常嚴峻，相關社區管理工作仍面臨著巨大挑戰。

2 國外高血壓管理模式

世界各國社區高血壓管理模式因各自的社會歷史文化傳統、經濟發展水平和社會價值取向等差異而有所區別。美國的高血壓管理由政府、社區、醫療保險公司和醫療機構等共同參與，為此專門制定了《美國社區高血壓管理臨床實踐指南》[11-12]作為實踐指導，對高血壓患者進行不同年齡、種族、血壓控制目標等更細化系統的分類，并對其進行差異化管理以及個性化治療[8]。英國重視家庭醫生在社區衛生體系中的作用，通過有組織的健康干預，實施預防和控制高血壓等慢性病管理[13]。德國在社區建立“健康小屋[14]”，使之成為各種健康管理機構在社區里的健康服務終端，形成自助健康監測與專業醫療健康服務為一體的管理模式，為高血壓患者的慢性病管理提供了便捷服務。西班牙加泰羅尼亞采取電子健康檔案管理模式[15]，將高血壓患者的臨床數據提供給衛生部門，形成電子健康檔案，以便于對患者進行長期管理，同時有助于降低重復的檢查及治療，提高管理水平。加拿大開展高血壓教育計劃[16]，設立專項基金支持，采取以家庭醫生、護士和其他專業人員共同協作的模式，提高衛生服務的質量[17]。日本的高血壓管理由醫院、診所還有各政府行政機關組織、保健所共同參與，并特別重視健康教育，具有聯合管理的特點[ 8]。芬蘭的新型慢性病的健康管理模式，將人類行為學及流行病學有機結合運用，除定期對患者進行隨訪、調整干預措施、向居民普及健康知識外，還充分利用媒體（電視、廣播、報紙）和社區衛生人員建立了全面長期的干預策略[ 18]。

由此可見，在上述國外發達國家的社區高血壓管理模式中，均強調社區團隊合作和自我管理并重，同時也強調與保險機構、政府的密切合作，保證社區患者醫療保健服務的效果。此外，信息化平臺在社區高血壓管理中也發揮了重要的作用。國外的相關管理實踐經驗豐富，值得借鑒。

3 我國社區高血壓管理模式

3.1 傳統管理模式

3.1.1 分級管理

分級管理是我國最為經典的社區高血壓管理模式[6]，分級管理主要是建立居民健康檔案，對高血壓患者進行分級，按危險因素進行危險分層，并對不同級別、不同分層的患者采取不同的管理，定期進行隨訪和監測，給予規范化的綜合干預方案，對一些血壓較難控制或病情較復雜的患者則實行雙向轉診[19]。分級管理模式將高血壓患者作為管理對象，重點管理中、高危患者，利用現有資源，有意識地區分干預措施，提升高血壓治療率、知曉率、控制率和患者服藥依從性[ 5]，從而有效控制高血壓患者的血壓水平。但是，該模式也存在管理的單向性、被動性，醫生單方面向患者灌輸醫學知識，患者被動接受等弊端[20]。

3.1.2 自我管理

高血壓自我管理模式指在社區醫務人員協助下，個人承擔一些預防性或治療性的衛生保健活動，通過系列健康教育課程教給患者自我管理所需知識、技能、信心以及和醫生交流的技巧，包括共同學習高血壓相關知識，互相督促遵醫服藥、體育鍛煉和合理膳食、互相交流經驗等，使患者能積極主動地進行力所能及的高血壓預防及治療活動[ 21]。該模式在減少醫務人員工作量的同時，充分發揮了患者的主觀能動性和自主參與性，積極參與高血壓的自我控制，從而彌補了分級管理模式中醫患間缺乏互動的不足[ 6]，是分級管理模式的有效補充。但是，自我管理模式主要依靠非衛生專業人員實施干預，無法解決部分復雜高血壓的治療問題。

3.1.3 家庭管理

高血壓的家庭管理是一種以家庭為主、醫生為輔的雙向管理模式。醫生指導及引導患者，為高血壓患者及其家庭成員制定合理、全面、個體化的干預方案，讓高血壓病患者及其家屬學習了解關于高血壓的知識，并指導患者建立健康的生活及飲食習慣[ 22]，從而進行有效的高血壓預防及治療。以家庭為中心的社區管理模式可營造具有家庭氛圍的環境，利于充分調動家庭的有效力量，提高患者及家屬的認知能力，幫助患者建立良好的生活習慣，改善生活質量，提高服藥依從性，提升患者的自我效能，最終有效控制高血壓患者的血壓水平[ 23-24]。

3.1.4 契約管理

契約管理模式是指高血壓患者與社區醫務人員通過社區平臺，雙方采取自愿原則，以簽訂協議的形式明確高血壓管理中醫患之間的責任和義務，由醫護人員根據患者病情制定相關的個性化管理方案，開展高血壓防治干預，達到管理高血壓的目的。契約管理模式能幫助醫生和患者建立良好的關系，提高患者的依從性，對改善患者的不良生活和用藥習慣具有一定的積極作用[ 2 5]。近年來，社區家庭醫生簽約服務工作的積極開展和不斷完善，為高血壓患者血壓控制及健康管理提供了有效的契約管理模式。高血壓患者與家庭醫生服務團隊簽訂服務協議，在固定契約關系下，由家庭醫生服務團隊為高血壓患者提供長期、全面的健康管理服務?？捎行Ц纳聘哐獕夯颊卟涣夹袨?，增強對患者血壓水平的控制程度，對于提高患者生活質量，改善其預后具有十分重要的意義[ 26]。

3.1.5 群組干預管理

群組干預管理模式指綜合疾病診療與管理、群體健康教育和個性化咨詢服務，由一組醫務人員（包括臨床醫師、公衛醫生和社區護士）組成團隊，定期開展活動，采取集中預約看病隨訪方式進行管理。干預管理者可以同時向群體和多個個體進行健康教育，并可接受個別患者的個體化咨詢，節約管理時間，提高效率。這種模式在國內外的實踐中均證明是有效、可行的管理模式[27-28]，也是目前醫改所倡導的慢性病管理模式。

3.2 新型的社區高血壓管理模式

3.2.1 醫院社區聯合管理模式

傳統的社區高血壓管理模式較單一，且存在著如健康教育不夠系統、治療指導不夠規范、生活方式管理服務不夠全面等諸多問題。因此，綜合性醫院與社區之間構建的聯合管理模式應運而生。該模式以社區為范圍，以社區衛生服務機構為平臺，各級醫療衛生機構以縱向協作服務體系為支撐，以政府和社區多方力量協同為保障，通過居民與家庭醫生簽約形式，因地制宜地為高血壓患者提供連續、有效、個性化的健康管理服務[29]。社區衛生服務機構對社區的高危人群及高血壓患者進行建檔管理及篩查，再建立隨訪系統，對高血壓患者進行健康教育指導，對高危人群進行干預治療及血壓達標管理。如果患者的血壓控制不理想，或出現較嚴重并發癥，可及時轉診到上級綜合醫院。同時，上級醫院專家定期下社區，指導社區醫生及患者做好血壓的監測、隨訪、藥物及非藥物治療等。該管理模式使綜合醫院和社區衛生服務機構緊密合作，分工負責，構建上下聯動的高血壓管理體系，從而有效提高社區高血壓診治及管理效率，達到對高血壓的長期、穩定控制和管理[30]。

3.2.2 智能信息管理

現如今，伴隨信息化時代的飛速發展，高血壓的管理也越來越多地采用互聯網、移動醫療、大數據等信息技術，智能信息管理模式成為提高高血壓管理水平的必由之路[ 31-32]。智能信息管理模式利用網絡和相關軟件平臺建立高血壓綜合防治信息化管理檔案，將健康體檢結果、隨訪內容及時輸入系統，將高血壓患者的信息全面、實時、動態地加以應用，從而實施高效管理[ 33]。通過信息網絡查看體檢結果，系統會提示患者疾病的危險分層、危險因素分析、可能發生的并發癥以及如何自我管理生活方式。相對于傳統的高血壓管理模式中患者僅作為資料提供方接受被動詢問的情況，規范化、信息化的智能信息管理模式更有互動性，醫患雙方都能及時查詢相關健康信息，患者可以主動參與到高血壓的管理中，主動配合醫生制定高血壓的管理方案[ 34]?？梢?，這種新型的高血壓管理模式可以是傳統模式的一種有效補充。

[16] 王增武， 董瑩. 2015加拿大高血壓教育計劃概要[J]. 中國醫學前沿雜志（電子版）， 2015， 7（6）： 65-72.

[17] 趙曉娟， 栗成強， 謝宇. 加拿大社區衛生服務的經驗與啟示[C]//中國醫學科學院/北京協和醫學院醫學信息研究所//圖書館2010年學術年會論文集， 2011： 448-453.

[18] Puska P. Community-based cardiovascular prevention programs： theory and practice[J]. Arch Iran Med， 2013， 16（1）： 2-3.

[19] 田玉豐， 陳亞娟， 于沛濤. 北京市西高社區高血壓人群分級管理效果分析[J]. 湖南中醫藥大學學報， 2013， 33（4）： 90-93.

[20] 郭賢菊， 繆英， 張琳燕. 社區高血壓患者自我管理成效初探[J]. 浙江臨床醫學， 2014， 16（6）： 1007； 1008.

[21] 原露露， 李雪瑩， 李小寒. 高血壓社區管理模式的國內外研究進展[J]. 護理研究， 2015， 29（19）： 2308-2310； 2311.

[22] 姜峰， 張虹. 高血壓社區管理的現狀及進展[J]. 國際心血管病雜志， 2015， 42（3）： 172-174.

[23] 胡大一. 心臟康復： 它山之石， 可以攻玉[J]. 中華高血壓雜志， 2015， 23（3）： 201-202.

[24] 曹小青. 以家庭為中心的社區管理模式對社區高血壓患者的作用探析[J]. 中國初級衛生保健， 2019， 33（1）： 33-35.

[25] 趙西茜， 喬學斌， 陳家應. 高血壓患者對家庭醫生簽約服務的利用現狀研究[J]. 南京醫科大學學報（社會科學版）， 2018， 18（3）： 210-214.

[26] 梁艷蕊. 家庭醫生簽約服務模式在社區老年高血壓患者管理中實施效果[J]. 慢性病學雜志， 2019， 20（1）： 70-72.

[27] 余東遠， 馮獻湘， 徐久久. 群組干預模式在社區高血壓管理中的應用效果評價[J]. 公共衛生與預防醫學， 2012， 23（5）： 64-66.

[28] 趙學軍， 高俊嶺， 傅華. 社區高血壓群組干預對患者治療依從性的影響研究[J]. 中國全科醫學， 2011， 14（11）： 1181-1184.

[29] 翁根龍， 沈宇. 醫院-社區一體化高血壓管理模式干預效果評價[J]. 心血管康復醫學雜志， 2012， 21（2）： 140-143.

[30] 莊美蘭， 陳呂. 醫院聯合社區綜合管理防治原發性高血壓的效果分析[J]. 醫學綜述， 2015， 21（6）： 1116-1118.

[31] 王文祥， 李大眾， 施衛東， 等. 移動醫療D2C模式在基層社區高血壓病管理中的應用研究[J]. 中華全科醫學， 2017， 15（7）： 1194-1197.

[32] Kaczorowski J， Del Grande C， Nadeau-Grenier V. Community-based programs to improve prevention and management of hypertension： recent Canadian experiences， challenges， and opportunities[J]. Can J Cardiol， 2013， 29（5）： 571-578.

[33] 朱鼎良. 建設基于網絡化的社區高血壓信息管理系統[J].中華健康管理學雜志， 2015， 9（4）： 241-243.

[34] 廖娜， 張東， 段英偉， 等. 依托社區高血壓患者社會網絡關系建立自我管理小組的可行性研究[J]. 中國全科醫學， 2014， 17（29）： 3417-3420.

[35] 祁麟， 文彥麗. 可穿戴血壓測量設備的研究與應用進展[J]. 中國醫療設備， 2016， 31（12）： 77-79； 85.

[36] 李覓瓊. 社區高血壓防治優化模式的研究[D]. 上海： 復旦大學， 2009.

[37] 盧海霞， 何煒， 錢湘云， 等. 我國社區高血壓人群分級管理的研究進展[J]. 中國全科醫學， 2011， 14（35）： 4010-4012.