超聲引導下妊娠囊內注射甲氨蝶呤聯合宮腔鏡下清宮術在剖宮產瘢痕妊娠治療中的應用

孟琳，張蓓

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，剖宮產切口部位形成開口于宮頸管的局部凹陷性缺陷，而妊娠囊種植于剖宮產缺陷部位，即為剖宮產瘢痕妊娠［1］。因瘢痕組織彈性較差，故可導致嚴重的并發癥，如子宮破裂、大出血等，從而危及生命［2］。CSP治療方法主要有子宮動脈栓塞、藥物治療以及手術治療，但目前對于不同臨床表現和不同類型的CSP病人，尚沒有一種安全有效的治療方式。目前隨著超聲引導下穿刺技術的嫻熟，以及宮腔鏡操作的成熟，將兩種技術聯合一起，成為目前治療剖宮產瘢痕妊娠的一種主要手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2017年6月徐州市中心醫院收治的CSP病人31例，31例病人均生命體征平穩。年齡范圍為22～39歲，其中10例有兩次剖宮產史，21例有一次剖宮產史。此次妊娠距剖宮產時間范圍為1～15年。停經時間44～66 d。入院時血人絨毛膜促性腺激素β（β-HCG）值范圍在7 112～245 252 U/L之間。31例中有16例以陰道少量出血為主訴就診，5例以輕微下腹痛為主訴就診，10例因自測尿HCG（+），來院行彩超檢查而確診。31例病人術中宮腔內容物均送病理，病理結果回示子宮肌層見絨毛組織。

1.2 分型Ⅰ型：妊娠囊部分位于剖宮產瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，妊娠囊與膀胱間肌層厚度大于3 mm；Ⅱ型：妊娠囊部分位于剖宮產瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，妊娠囊與膀胱間肌層厚度≤3 mm；Ⅲ：妊娠囊完全著床于瘢痕肌層處并向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱間肌層變薄甚或缺失，厚度≤3 mm［3］。

1.3 輔助檢查根據病人的病史、輔助檢查結果做出臨床診斷。CSP的診斷標準按照1997年Godin等［4］提出的標準：（1）妊娠囊或包塊與膀胱壁間的肌層變薄或連續性中斷；（2）宮腔空虛，宮頸管內無妊娠囊；（3）妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部宮頸內口水平或既往剖宮產瘢痕部位。

1.4 治療方法①術前常規檢查，予以排除甲氨蝶呤（MTX）用藥禁忌及手術禁忌證。超聲引導下MTX妊娠囊內注射：完善術前準備，將探頭經陰道置于陰道前、后穹窿或側壁上，重點觀察孕囊附著部位、大小、有無胎心搏動以及孕囊周邊彩色血流信號等，選擇最短穿刺路徑，避開彩色多普勒血流處，進針至孕囊內抽吸液體通暢后，隨后注入50 mg MTX溶液（輝瑞制藥有限公司，批號H20090206），隔日予亞葉酸鈣6 mg肌肉注射解毒。動態觀察血β-HCG下降程度。待β-HCG下降水平超過50%時，在做好備血的前提下，在宮腔鏡下行清宮術。

②宮腔鏡下清宮術具體操作方法：完善術前準備，置宮腔鏡觀察宮腔形態、妊娠囊位置、妊娠囊與瘢痕處肌層關系、宮腔內血管走形，用刮匙騷刮宮腔蛻膜，宮腔騷刮干凈后用刮匙輕輕騷刮孕囊組織，用力不可太大，如孕囊與子宮瘢痕處粘連致密，可用血管鉗夾孕囊組織，再次宮腔鏡探查，如有小血管出血，可宮腔內置水囊壓迫止血。宮腔內水囊壓迫24 h后取出。術中出血量采用面積法和容積法計算。

1.5 術后隨訪術后嚴密觀察病人生命體征、陰道出血量、觀察β-HCG恢復正常所需時間、病人月經恢復情況以及住院時間。

1.6 統計學方法采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計處理，計量資料用±s表示，組間比較采用成組t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

31例采用該治療方法的均成功，且無并發癥。病人出血量（43.87±29.00）mL，手術時間（33.06±11.52）min。所有病人術后血β-HCG降為正常時間（20.58±2.43）d，月經恢復正常時間（33.90±3.18）d，平均住院（8.26±1.69）d。與Ⅱ型相比，Ⅰ型病人手術時間短、術中出血少、月經復潮時間短（P＜0.05）。與術前血β-HCG≤20 000 U/L者相比，術前血β-HCG＞20 000 U/L者手術時間長、術后血β-HCG降至正常時間長、月經復潮時間長、術中出血多，差異有統計學意義（P＜0.05）。局部血流豐富者手術時間長、術中出血多、術后血β-HCG降至正常時間長，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后病理檢查均見絨毛及蛻膜組織，證實CSP診斷。見表1。

表1 超聲引導下妊娠囊內注射甲氨蝶呤聯合宮腔鏡下清宮在手術時間、術中出血量、術后血β-HCG恢復正常時間、月經復潮時間的比較/±s

表1 超聲引導下妊娠囊內注射甲氨蝶呤聯合宮腔鏡下清宮在手術時間、術中出血量、術后血β-HCG恢復正常時間、月經復潮時間的比較/±s

注：β-HCG為人絨毛膜促性腺激素β

觀察指標 例數手術時間/min術中出血量/mL術后血β-HCG恢復時間/d術后月經恢復時間/d類型Ⅰ型Ⅱ型P值血β-HCG≤20000U/L＞20000U/L P值局部血流豐富無明顯血流P值胎心搏動24 7 30.21±10.78 42.86±8.59 0.008 33.54±22.24 79.29±20.50 0.000 20.63±2.68 20.43±1.40 0.855 33.08±2.86 36.71±2.70 0.006 7 24 22.86±3.93 36.04±11.32 0.000 19.29±1.89 51.04±29.30 0.000 18.29±1.25 21.25±2.29 0.003 32.00±1.83 34.46±3.30 0.071 19 12 37.11±11.82 26.67±7.79 0.011 53.68±31.57 28.33±15.28 0.006 21.26±2.21 19.50±2.47 0.047 34.37±3.13 33.17±3.24 0.313有無P值33.61±2.12 34.31±4.31 0.556 18 13 36.39±12.10 28.46±9.22 0.057 48.06±25.39 38.08±33.57 0.353 21.11±2.17 19.85±2.67 0.156

3 討論

3.1 CSP現狀目前CSP已非罕見，隨著二孩政策的實行，在我國甚至成為常見病。盡管對該病的診斷與處理意識有所增強，但因為CSP的分型以及臨床表現的不同，仍未達成一致的診治共識。由于CSP存在較為嚴重不良后果，因此一經確診需及時終止妊娠。

3.2 超聲引導下妊娠囊內注射MTX聯合宮腔鏡下清宮在治療CSP中的優勢近年來，隨著宮腔鏡的逐步發展，宮腔鏡手術開始應用于CSP的治療。2005年首次報道在宮腔鏡監測下清宮術成功治療6例剖宮產瘢痕妊娠病人，且無任何嚴重并發癥，血β-HCG水平均在4周內降至正常［5］。Tanimura等［6］報道4例CSP病人，子宮肌層大于或等于2.5 mm，予以單純宮腔鏡下清除病灶，手術成功且1年后均正常妊娠。說明宮腔鏡治療CSP的有效性。宮腔鏡檢查可將宮腔內的情況清晰的顯示于監視屏幕上，了解妊娠物的形態大小及其與剖宮產切口的關系、宮腔內血管分布情況以及宮腔內有無其他異常，避免了盲目刮宮可能引起原瘢痕裂開子宮破裂的風險，并且可完全清除其瘢痕處的妊娠組織，但對于一些血β-HCG較高，妊娠囊周圍血流豐富者，單純宮腔鏡的有效性可能降低。MTX為一種滋養細胞高度敏感的化療藥物，能夠在極短的時間在無活性的氧化狀態下積儲滋養細胞內葉酸，1 d內對細胞內嘌呤核苷酸及胸腺嘧啶核苷酸的合成進行有效的抑制，致使滋養細胞死亡。同時局部使用MTX對人體的其他器官組織副作用較小［7］。Wang等［8］和Cheung［9］均提出經陰道超聲引導下局部注射MTX可作為CSP治療的首先治療措施，單獨或作為術前的預處理。在MTX治療的基礎上聯合宮腔鏡下清宮術，術前使胚胎失去活性并減少孕囊周圍的血流，使妊娠囊至漿膜層距離增大［10］再配合宮腔鏡的直視、電凝快速止血優勢，能夠進一步提高臨床療效與安全性，更有利于對病人生育能力的保護［11］，相比傳統清宮術具有更為理想的臨床療效及應用價值。本研究采用超聲引導下剖宮產瘢痕妊娠囊內MTX注射聯合宮腔鏡下清宮，31例手術均成功，與Ⅱ型相比，Ⅰ型病人手術時間短、月經復潮時間短（P＜0.05）。與術前血β-HCG≤20 000 U/L者相比，術前血β-HCG＞20 000 U/L者手術時間長、術后血β-HCG降至正常時間長、月經復潮時間長，差異有統計學意義（P＜0.05）。局部血流豐富者手術時間長、術后血β-HCG降至正常時間長，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后長期隨訪，因術前告知病人，如無生育計劃，需嚴格避孕，故我們隨訪結果中，僅有15例再次懷孕，且為宮內孕，無CSP發生，其余病人均遵照出院醫囑嚴格避孕。

3.3 超聲引導下子宮瘢痕妊娠囊內MTX注射聯合宮腔鏡下清宮在治療CSP中的適應證有學者［12］指出，宮腔鏡治療CSP適用于Ⅰ型CSP，妊娠囊直徑較小（＜3 cm），周圍血流不豐富，血β-HCG較低的病人。王永莉與馮慧芳［13］指出，該種治療方法適合病情穩定、妊娠局部包塊直徑＜5 cm，子宮瘢痕缺陷近宮腔、醫院有介入治療或手術治療條件者。結合我們本研究的結果，我們提出超聲引導下子宮瘢痕妊娠囊內MTX注射聯合宮腔鏡下清宮適用于：①病人病情平穩，②Ⅰ型CSP病人，③病人血HCG較低，最好低于20 000 U/L，且妊娠囊周圍血流不豐富者，④Ⅱ型CSP中，肌層浸潤較淺者，且血HCG較低，周圍血流不豐富者。

CSP的治療方法多種多樣，每種治療方法必須結合病人的情況及本院的醫療水平。通過病例總結，超聲引導下子宮瘢痕妊娠囊內MTX注射聯合宮腔鏡下清宮在治療CSP，尤其是Ⅰ型CSP時，具有出血少、手術時間短、術后恢復快，保存生育能力等優點，值得用于臨床。