新醫(yī)改背景下省級中醫(yī)院醫(yī)保工作研究

李黎

摘 要：隨著中國經(jīng)濟的飛速發(fā)展，人民生活水平日益提高，對自身身體素質(zhì)的要求也日益提高。現(xiàn)代社會在充盈人民的物質(zhì)生活的同時也給人民的身體帶來了傷害，老百姓的醫(yī)療支出與日俱增。此時，醫(yī)療保障能夠減輕人們在醫(yī)療支出方面的壓力。在新醫(yī)改的背景下，省級中醫(yī)院如何調(diào)整自身的醫(yī)保工作值得研究。從醫(yī)療保障的現(xiàn)狀以及相關(guān)改進措施兩個方面，對新醫(yī)改背景下省級中醫(yī)院醫(yī)保工作進行研究。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;省級中醫(yī)院;醫(yī)保工作;改進

中圖分類號：R197.3? ? ? ? 文獻標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2019）27-0044-02

引言

醫(yī)改新政指出，要進一步完善藥品價格形成機制，強化價格、醫(yī)保、采購等政策的銜接，逐步建立符合我國藥品市場特點的藥價管理體系。建立健全醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價工作，逐步按通用名制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。

不久前，國家發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社部三部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于推進按病種收費工作的通知》，要求各地二級及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實施按病種收費，城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個。

醫(yī)保支付制度改革，對各大醫(yī)院都提出了新的挑戰(zhàn)。一方面，公民對于醫(yī)療保障的需求一直居高不下并且在不斷增長;另一方面，醫(yī)院的醫(yī)療保障基金是有限的。有限和無限之間必然會產(chǎn)生矛盾，如何去解決這種矛盾，成為現(xiàn)階段醫(yī)院在醫(yī)療保障工作中需要考慮的一個重要問題。

一、現(xiàn)狀分析

1.服務(wù)質(zhì)量有待提高。新醫(yī)改政策的不斷推進擴大了醫(yī)療保險的覆蓋面，這看起來似乎是一個利民的好事，但是在面積擴大的同時，卻有很多醫(yī)院忽略了效率以及質(zhì)量。正如我們之前提到的，醫(yī)療保險的基金是有限的，只有將這些基金的效益達到最大化，才能真正減輕民眾的醫(yī)療負擔(dān)。醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量和效率的提高有賴于工作部門的管理結(jié)構(gòu)，以及工作人員的素質(zhì)和工作積極性的提高。

2.工作人員的政策意識有待增強。醫(yī)療保險部門的許多工作人員不能夠跟上醫(yī)療改革的步伐，還是固守老一套的政策，并且對政策的認識模糊不清。這樣在服務(wù)患者的時候容易讓患者懷疑醫(yī)院工作人員的專業(yè)性，對于醫(yī)院的名聲以及新醫(yī)改的推進都有著不利影響。此外，在無形中也加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張。

3.缺乏技術(shù)保障與支持。一些醫(yī)院還不能夠很好地運用信息技術(shù)來提高工作效率，即使有一些醫(yī)院采用了信息技術(shù)的支持，也仍然會出現(xiàn)各個窗口排長隊的情況。百姓就醫(yī)耗時長，需求得不到滿足，醫(yī)療保險工作也是如此，這種“供不應(yīng)求”的現(xiàn)象是醫(yī)院和患者都在憂慮的問題。

4.未妥善解決慢性病患者日益增加的問題。我國人口老齡化問題日益嚴(yán)重，與之相伴的便是慢性病人口的增加以及慢性病病種的增加。慢性病患者被納入醫(yī)療保險范圍，醫(yī)療保險基金的消耗就會變得越來越快。對于這個問題，一直沒有提出有效的解決方案。

二、改進措施

1.改進醫(yī)療保險部門組織形式。在新醫(yī)改的背景下，為了更好地組織醫(yī)療保險工作，要建立一個由上而下的組織管理體系。首先，要有策略導(dǎo)向。在醫(yī)院醫(yī)療保險管理過程中，要建立醫(yī)療保險管理督導(dǎo)小組，對醫(yī)院的醫(yī)保工作進行指導(dǎo)和監(jiān)督，定期指出問題并商討出行之有效的解決策略。其次，要分工明確。在指導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，下面的各職能部門各司其職，相互幫助。要避免出現(xiàn)人浮于事和工作懈怠的校級現(xiàn)象。最后，要實地監(jiān)督。醫(yī)療保險工作是否真正落實，就需要在現(xiàn)場的各個科室的醫(yī)生進行監(jiān)督工作。

2.落實制度保障。首先，積極尋求政府政策幫助。政府要統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，把城鎮(zhèn)就業(yè)人員醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與農(nóng)村居民醫(yī)保這三者有機地結(jié)合起來;要改變管理分散和管理混亂的現(xiàn)象，爭取實現(xiàn)政府部門統(tǒng)籌，通過借鑒社會保險的一些方法原則來規(guī)避醫(yī)療保險中可能遇到的問題和風(fēng)險。其次，要利用財政對特殊群體進行補助。對于那些低保戶、建檔立卡家庭，以及重度傷殘人士等特殊群體要給予關(guān)心和補助，密切關(guān)注他們的醫(yī)療保險的落實情況;要統(tǒng)籌好醫(yī)療保險的辦理服務(wù)，從申請到辦理以及報賬，其間的各個環(huán)節(jié)都要盡可能地清楚簡潔。最后，在醫(yī)療保險的報銷方面，要做到一視同仁，公平對待。要不斷落實和完善各類疾病的報銷范圍，盡可能地覆蓋較多的疾病，有保障大病逐漸轉(zhuǎn)向既保障大病又保障小病轉(zhuǎn)變[1]。

3.創(chuàng)新醫(yī)療保險服務(wù)形式。如何支付醫(yī)療保險費用這個問題至今仍在討論中，由于基金的有限和需求的無限，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)不可避免地會產(chǎn)生一些矛盾與爭端。因此，改變醫(yī)保的付費方式就變得尤為重要。醫(yī)療保險的支付形式多種多樣，不論采用何種形式，都會存在一定的弊端，我們只能根據(jù)情況，擇優(yōu)采用。新醫(yī)改中實行門診按人頭付費制度，住院按病種付費制度。對醫(yī)保基金實行了總額管理，有效地控制醫(yī)保基金的收支平衡問題，合理地控制了醫(yī)療費用上漲的問題。新醫(yī)改的實施改變了以前通過醫(yī)保目錄以及收費項目來約束醫(yī)院診療行為，現(xiàn)今醫(yī)保改變成了以人頭和病種的方式付費，從根本目的上顛覆了醫(yī)院和醫(yī)生的利益出發(fā)點。以人頭和病種付費的制度，更是杜絕了以前“以藥補醫(yī)”的不良現(xiàn)象。新醫(yī)改使醫(yī)院的盈利模式發(fā)生了變化，醫(yī)院需要結(jié)余更多醫(yī)保資金來提高盈利能力，而不是通過“以藥補醫(yī)”的方式來提高盈利[2]。

4.完善醫(yī)療保險報銷制度。醫(yī)療保險的報銷需要患者消費一定水平的金額，這種門檻費常常讓患者選擇一些自己其實不需要的醫(yī)療項目。新醫(yī)改進一步完善了醫(yī)療保險的報銷制度。新醫(yī)改固定按照門診費進行計算，起付線的標(biāo)準(zhǔn)相較以前有所統(tǒng)一，這樣的調(diào)整，不僅減少了不必要的醫(yī)療，降低了醫(yī)務(wù)人員的工作壓力，還加大了居民的住院保障[3]。

5.提高疾病有效救治率。一部分患有重度典型疾病的病人，需要特效藥。而這些特效藥往往超出了他們的支付范圍。新醫(yī)改將特效藥納入醫(yī)療保障體系，減輕了醫(yī)院醫(yī)保基金的壓力，醫(yī)院要抓住機會，將本來要用到特效藥方面的基金用到更有價值的地方。為那些有重大疾病或者突發(fā)疾病的患者提供醫(yī)保基金，以減少家庭醫(yī)療費用負擔(dān)，提升醫(yī)院的社會形象。此外，在現(xiàn)今中醫(yī)越來越受到人們歡迎的同時，可以結(jié)合中醫(yī)診療來提高疾病的救治率。醫(yī)院可以建立相關(guān)的中醫(yī)專家小組，討論和制定合理的具備實施性的中醫(yī)臨床路徑。從而避免不恰當(dāng)?shù)脑\療行為，降低醫(yī)療費用。

6.加大信息普及宣傳力度。積極抓住時代帶來的技術(shù)優(yōu)勢，將互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)與醫(yī)療保險服務(wù)有機結(jié)合起來。第一，利用互聯(lián)網(wǎng)可以對各種信息進行云存儲，建立起數(shù)據(jù)庫，將患者信息和藥品等醫(yī)療信息存儲在網(wǎng)上，便于查找以及保存。第二，充分利用信息網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建醫(yī)療保險結(jié)算的網(wǎng)絡(luò)平臺。第三，利用信息網(wǎng)絡(luò)加強同其他醫(yī)院的聯(lián)系與合作，從而更好地促進患者進行異地就醫(yī)。第四，利用信息技術(shù)實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)院之間的協(xié)查與監(jiān)督，相互提供信息核對及協(xié)查服務(wù)，協(xié)同做好雙方定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。加強醫(yī)保實時監(jiān)控在醫(yī)保協(xié)同發(fā)展的過程中將起到重要的作用。不斷加快新醫(yī)改的實施進程，完善醫(yī)療保險服務(wù)體系。在醫(yī)院建立起現(xiàn)代醫(yī)療保障制度，幫助其他三級醫(yī)院分擔(dān)一些門診的負擔(dān)，減輕患者就醫(yī)費用的負擔(dān)和壓力，緩和患者與醫(yī)生的矛盾，建立起良好的醫(yī)患關(guān)系。建立分級診療制度，引導(dǎo)醫(yī)生下基層進行診療，建立雙向轉(zhuǎn)診制度，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度，逐步在建立分級診療制度[4]。

7.加強三方溝通與互動。醫(yī)療保險涉及到患者、醫(yī)院以及醫(yī)療機構(gòu)三方，因此，醫(yī)院要不斷加強與其他兩方的交流與互動，加強與參加醫(yī)保人員的溝通與交流，提升患者對醫(yī)院的好感度與滿意度，加強對醫(yī)療保險工作人員的培訓(xùn)與考核，提高醫(yī)療保險工作人員的政策意識和工作素質(zhì)，進而有效、靈活地運用醫(yī)保政策。除此之外，推行持卡就醫(yī)制度，將醫(yī)療保險質(zhì)量作為導(dǎo)向，提升醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)療保險行為習(xí)慣，進而為患者提供優(yōu)質(zhì)、簡便的服務(wù)，將醫(yī)院的整體工作成效提升。同時，建立健全醫(yī)院信息化系統(tǒng)，將管理流程精細化，對現(xiàn)階段新形勢背景下的信息化管理充分認識，徹底改變以往的思維模式，加強對信息化建設(shè)的投入，引進應(yīng)用軟件和先進的計算機，使工作人員的工作效率得到提升，并營造良好的經(jīng)濟管理信息化氣氛，讓工作人員積極地參與到信息工作當(dāng)中，保證經(jīng)濟管理信息化建設(shè)良好、有效地融入到醫(yī)院內(nèi)部工作中，并使工作人員接受與認可，同時積極配合進行工作，提升醫(yī)院的經(jīng)濟管理效率。

8.提高管理標(biāo)準(zhǔn)。建立一個科學(xué)合理的管理標(biāo)準(zhǔn)有利于提高管理效率和管理質(zhì)量，在新醫(yī)改的大背景下，醫(yī)院要結(jié)合自身情況來制定合理的工作標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院要明確自身的管理現(xiàn)狀以及存在的優(yōu)勢，不斷擴大醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和社會影響力不斷提升自身的競爭力，不斷加強內(nèi)部管理水平。不斷引進優(yōu)秀人才，為醫(yī)療保險工作注入新鮮血液，將自身軟實力和競爭能力提升，并轉(zhuǎn)變?yōu)槌晒π汀２还苁谴笮凸⑨t(yī)院，還是縣級醫(yī)院，其工作重點均是患者、自身與醫(yī)療保險的關(guān)系，所以，制定規(guī)范化的醫(yī)保準(zhǔn)則尤為關(guān)鍵。

結(jié)語

綜上所述，在新醫(yī)改的大背景下，要想推動醫(yī)療保險真正惠民利民，促使醫(yī)院獲得社會滿意與認可，就要不斷改進醫(yī)療保險管理模式與方法。對于醫(yī)療保險的管理，已經(jīng)有許多學(xué)者已經(jīng)在這一方面進行了深入的研究，并提出了很多深刻的見解。本文通過研究表明，首先，要積極借鑒榜樣醫(yī)院的管理經(jīng)驗，結(jié)合自身實際情況加以應(yīng)用;其次，要經(jīng)常對日常的醫(yī)療保險管理進行監(jiān)管和反思，不斷地改進醫(yī)療保險管理的質(zhì)量以及效率;最后，要積極地抓住技術(shù)帶來的機遇，利用信息技術(shù)使醫(yī)療保險工作便捷化、高效化[5]。

參考文獻：

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[2]? 武杰.淺談新醫(yī)改對醫(yī)保工作的影響[J].天津社會保險，2017，（6）：52-54.

[3]? 喬喬，姜麗.新醫(yī)改下對醫(yī)保工作的思考[J].大家健康：學(xué)術(shù)版，2016，（8）：287.

[4]? 袁麗萍.淺談新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)療保險規(guī)范化管理[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2018，（20）：13-14.

[5]? 仲躋貴.新醫(yī)改下公立醫(yī)院資金管理問題研究[J].中國集體經(jīng)濟，2018，（22）：157-158.