脈搏門控非增強快速MR成像與增強MR成像對主動脈夾層的診斷價值研究

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是一種最危險的難治性急性主動脈疾病之一，病死率非常高[1]。隨著人口老齡化以及高血壓病人的增多，AD在我國的發病率也越來越高，早期進行臨床診治可為挽救病人生命贏得時間。形態學和血流動力學變化是影響AD進展的最重要因素，為此在診斷中準確顯示AD的病變類型、范圍等情況，對病人治療和預后改善具有重要的意義[2-4]。不過AD的臨床表現具有多樣性和復雜性，不僅要明確有無夾層，而且要明確夾層的范圍等，因此臨床上常易漏診或誤診[5-6]。磁共振(MR)成像對心血管疾病解剖形態和血流動力學的研究有很好的效果，特別是增強MR成像可以測定真腔和假腔內的血流流速和方向，但是很難探究血流動力學變化的根源[7-8]。隨著MR軟硬件技術的發展及計算機三維重建技術的不斷提高，脈搏門控非增強快速MR成像及其后處理技術在血管性病變的診斷中應用越來越多[9-11]。本研究對比脈搏門控非增強快速MR成像與增強MR成像對AD的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2012年2月—2017年1月在我院臨床擬診斷AD的36例病人作為研究對象，納入標準：臨床經其他影像學檢查首次確診或高度懷疑AD病人，臨床以胸背疼痛、胸悶為最常見癥狀；性別、年齡不限；研究得到醫院倫理委員會的批準。排除標準： 對磁共振檢查有禁忌證者；合并心腎功能不全者； 含碘造影劑過敏者；妊娠與哺乳期婦女。其中男20例，女16例；年齡25～78(56.22±5.22)歲；病程最短1個月，最長30個月，平均(6.33±1.92)個月；體質指數(24.11±2.94)kg/m2。

1.2 MR檢查方法 所有病人給予脈搏門控非增強快速MR成像與增強MR成像檢查。檢查設備為西門子1.5T磁共振掃描儀(Siemens)，采用高壓注射系統。病人取仰臥位，頭先進，掃描范圍從胸口入口至恥骨聯合水平，劍突下緣為中心點放置表面線圈。在增強MR成像中，掃描參數：反轉角度(FA)25°，TR 2.61 ms，TE 0.94 ms，視野(FOV)345 mm×460 mm，層厚1.40 mm，空間分辨率為1.4 mm×1.4 mm×1.4 mm，時間分辨率為2～3 s。造影對比劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量采用0.2 mmol/kg，通過肘靜脈團注法注射，先以3.0 mL/s速率注射A管內對比劑GD-DTPA 30 mL，然后以3.0 mL/s的速率注射B管內生理鹽水沖管，行增強前、增強后動脈期及靜脈期3次掃描。

在脈搏門控非增強快速MR成像中，行心臟及主動脈軸、冠、斜矢狀面成像，掃描參數：層厚2.0 mm，TTR 2.90 ms，TE 1.00 ms，FOV 390 mm×330 mm，螺距0.20，掃描間隔0.45 mm，FA 25°，時間分辨率為21 s，采用無間隔采集。不同方法掃描所得圖像機器進行自動減影處理，所得到的數據傳送至西門子后處理工作站(MR Workplace)，對所有圖像進行最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)處理。

1.3 觀察指標 由3名具有副主任醫師以上職稱的放射科醫生進行雙盲法獨立閱片與評價，取協商一致的結果。①圖像質量：1分：圖像質量差，圖像明顯模糊或解剖結構邊緣出現重影；2分：圖像質量尚可，稍有模糊但仍可評價；3分：圖像質量好，無運動或階梯偽影。②主動脈分支：包括腹腔干動脈、腸系膜上動脈、雙腎動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈等。③對比MPR、MIP兩種后處理方式對顯示病變細節的效果分析。④記錄不同方法顯示的始破裂口位置、大小等指標。

2 結 果

2.1 圖像質量對比 脈搏門控非增強快速MR成像與增強MR成像的圖像評分分別為(2.86±0.12)分和(2.91±0.08)分，均滿足診斷要求，兩組圖像質量有很好的一致性，對比差異無統計學意義(Kappa值=0.653，P>0.05)。

2.2 破裂口情況對比 脈搏門控非增強快速MR成像顯示，34例能清晰顯示破裂口(見圖1)，其中5例位于升主動脈中部，20例位于主動脈弓部與降部交界處，9例位于腹主動脈；2例未能明確破裂口位置。

圖1 脈搏門控非增強快速MR成像顯示破裂口情況

增強MR成像顯示，35例能清晰顯示破裂口(見圖2)，見對比劑逐漸進入假腔并充盈假腔，21例位于主動脈弓部與降部交界處，4例位于升主動脈根部，4例位于主動脈弓部，7例位于腹主動脈。

圖2 增強MR成像顯示破裂口情況

2.3 主動脈分支受累情況對比 兩種MR成像方法顯示AD分支血管受累主要為髂總動脈、腎動脈、腸系膜上動脈等，受累部位分布對比差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 不同MR成像方法對AD主動脈分支受累情況顯示對比 例(%)

注：χ2=1.023，P>0.05

2.4 后處理情況對比 MPR后處理對于夾層破裂口、撕裂內膜片、真假腔形態的顯示能力高于MIP(P<0.05)，在不同MR成像中的顯示情況對比差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 不同MR成像的MIP與MPR后處理技術對病變的顯示情況對比 例(%)

與MIP檢測相比，以P<0.05

2.5 診斷價值對比 在36例病人中，病理診斷為AD 35例，脈搏門控非增強快速MR成像與增強MR成像分別診斷AD為34例與35例，診斷敏感性分別為97.1%與100.0%，特異性分別為50.0%與100.0%。詳見表3。

表3 脈搏門控非增強快速MR成像與增強MR成像對AD的診斷價值對比 例

3 討 論

AD是由于血管內膜破裂后血液進入血管中層或中層滋養動脈破裂產生血腫，并形成真假兩腔的危重疾病，致死率比較高[12]。目前認為導致AD發生的病因比較復雜，病因包括高血壓、損傷、妊娠、遺傳因素和結締組織代謝異常等，可能為多種病因交互作用的結果[13]。

AD發病急驟，臨床誤診和漏診率極高，為此加強早期診斷意義重大。隨著影像設備的發展和診斷水平的不斷提高，影像學在AD的診治中發揮著重要作用。MR檢查已成為該病檢查的優良方法，增強MR造影在明確AD破口位置、夾層累及范圍、真假腔的位置及形態方面具有一定的優勢，但是檢查時間比較長，對病人也會造成創傷[14]。脈搏門控非增強快速MR成像能夠提高檢查的時間分辨率，病人無須屏氣檢查，一次自然呼吸周期內可以實現一期或多期掃描，從而獲得多組不同時相的血管影像，能反映靶血管的血流情況，從而提高檢查的成功率[15-16]。本研究顯示脈搏門控非增強快速MR成像與增強MR成像的圖像評分分別為(2.86±0.12)分與(2.91±0.08)分，均滿足診斷要求，兩組圖像質量具有較好的一致性，對比差異無統計學意義(P>0.05)；脈搏門控非增強快速MR成像顯示34例能清晰顯示破裂口，增強MR成像顯示35例能清晰顯示破裂口。相關研究也表明脈搏門控非增強快速MR成像可多角度、多方位顯示主動脈初始破裂口的位置及大小，對于AD的診斷及臨床治療方案的制定均具有重要價值[17]。

AD組織學可見主動脈中膜呈退行性改變、平滑肌細胞減少、彈力纖維減少斷裂等變化。說明AD的根本原因在于中膜的損傷[18]。在增強MR成像中，注射對比劑后圖像采集時間的選擇較為重要，掃描過早容易產生邊界差，形成環行偽影；延時啟動掃描將使得靜脈顯示更好。脈搏門控非增強快速MR成像是利用血液流動的流入效應或相位漂移效應，使血流和靜止組織產生對比而成像[19]；其能清晰顯示升主動脈瓣至腹主動脈分叉的主動脈全長，能確定AD的類型及其鄰近動脈分支的關系[20]。本研究顯示兩種MR成像方法均顯示AD分支血管受累主要為髂總動脈、腎動脈、腸系膜上動脈等，受累部位分布對比均無統計學意義(P>0.05)。不過也有研究表明非增強快速MR成像是對AD病人成像受到限制，由于AD病人管腔粗細不均，可出現假陽性現象。增強MR成像可選用快速梯度回波技術不受血流速度、方向的影響，使含對比劑的血液呈現高信號而與背景組織產生對比，因而得到更高分辨率的MR血管圖像[21]。

MR常用的后處理技術為MIP和MPR，MIP是按照觀察者觀察物體的方向作一投影線，該投影線經過的最大密度體素作為該結果圖像的像素值；MPR可以多方位觀察，是對三維容積數據任意平面重構而產生的二維斷面圖像，有助于顯示破裂口、真假腔及假腔內血栓的細節[22]。本研究顯示，MPR后處理對于夾層破裂口、撕裂內膜片、真假腔形態的顯示能力高于MIP(P<0.05)，在不同MR成像中的顯示情況對比差異無統計學意義(P>0.05)。也有研究表明MIP可顯示真假腔信號差異及排列關系；MPR可任意平面重建，顯示真假腔、主動脈分支起源及假腔內血栓。并且非增強快速MR成像可以多層次多角度充分顯示AD病變特征，能準確測量臨床診治所需的各種數據，也能立體直觀地為手術顯示主動脈解剖結構及其病變細節。不過各項后處理技術均有優缺點，應該根據實際情況綜合運用[23]。

本研究顯示脈搏門控非增強快速MR成像與增強MR成像對AD的診斷敏感性分別為97.1%和100.0%，特異性分別為50.0%和100.0%，表明兩種診斷方法均有很好的效果。增強MR成像可任意方位采集及多角度顯示，但是需用對比劑，不能顯示形成血栓的AD結構的全貌。非增強快速MR成像是一種無創、快速、準確的檢查方法，可為手術或血管腔內術提供較準確的解剖信息，能夠幫助臨床制定方案。本研究受限于病種和納入研究的病例數限制，可能存在一定的研究偏差。

脈搏門控非增強快速MR成像與增強MR成像對AD的診斷均有很好的價值，能顯示AD形態學改變。