不同深度針刺天樞穴治療功能性便秘的療效比較：網狀Meta分析

黎麗群，鄭超偉，宋慶增，龔瀟坤，謝 勝

(1.廣西中醫藥大學研究生學院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023)

功能性便秘(FC)是消化系統的常見病，臨床表現為排便時間間隔延長、排便不盡感或持續性排便困難[1]。本病的全球發病率約16%，隨著現代社會人們生活方式的改變，本病的患病率逐漸升高，而此病在老年人中的發病率可高達33.5%～37.1%[2，3]。研究表明，FC可降低患者的生活質量及工作效率[4，5]，增加醫療負擔[6]，甚至可誘發心腦血管意外等威脅生命的疾病[7]。在治療上，本病主要以藥物治療為主，雖然起效快，但長期服用可產生藥物依賴性，嚴重時可導致結腸黑變病，甚至癌變等嚴重后果[8，9]。Meta分析顯示電針比藥物治療FC療效更佳，安全性高[10]。然而，由于針刺手法及腧穴配伍的多樣性，使臨床研究的異質性增加，降低了證據級別[11]。

天樞穴為大腸經募穴，與胃腸道的交感神經受相同的節段神經支配[12]，單純刺激天樞穴對FC具有良好的治療效果[11-13]，因此刺激天樞穴在FC的臨床治療中使用頻率最高[14，15]。部分學者聲稱深刺天樞穴治療FC的臨床療效優于淺刺、常規針刺及乳果糖[16，17]，但亦有學者持相反觀點，認為天樞穴深刺與淺刺治療FC的療效相當[18]。由于目前無直接比較的研究對比天樞穴常規針刺與淺刺治療FC的臨床療效，無法判斷天樞穴深刺、常規針刺、淺刺及乳果糖治療FC的臨床療效孰優孰劣。為了得出具有高級別證據的答案，本研究采用葉貝斯模型進行網狀Meta分析，比較不同深度針刺天樞穴及乳果糖治療FC的臨床療效，旨在為臨床提供循證學依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究范圍 針刺天樞穴(ST25)治療功能性便秘(FC)的臨床隨機對照試驗，無論是否使用盲法、分配隱藏，語種僅限中英文，無研究地點、研究時間、研究機構等限制。

1.1.2 研究對象 經明確的診斷標準確診的功能性便秘患者，包括結腸慢傳輸型便秘患者，不限制患者年齡、性別、種族、病程等。

1.1.3 干預措施 觀察組的干預措施為不同深度針刺天樞穴，包括深刺(突破腹膜)，常規針刺(0.6～1.5寸)，淺刺(小于0.6寸)，對照組為口服乳果糖口服液治療，療程不限。所用針具及藥物無廠家來源、劑型、規格限制。

1.1.4 結局指標 觀察的指標為：周自主排便次數、便秘評分量表評分(CCS評分)。

1.1.5 排除標準 重復發表的研究；針刺天樞穴聯合其他穴位的研究；數據有誤，無法與原作者取得聯系確認的研究；其他疾病所致的便秘，如腦卒中、腸道腫瘤等引起的便秘；療效評價不明確的研究。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、The Cochrane Library(2018年2期)、中國知網、維普及萬方數據庫，查找有關不同深度針刺天樞穴治療功能性便秘的臨床隨機實驗，檢索時間從各數據庫建庫至2018年6月30日，同時在廣西中醫藥大學圖書館進行手工檢索。中文檢索詞：天樞穴、深刺、淺刺、常規針刺、標準針刺、電針、針灸、功能性便秘、單純性便秘、習慣性便秘、排便障礙；英文檢索詞：Tianshu、ST25、Acupuncture、Deep Needling、Shallow Needling、Standard Needling、Electric-acupuncture、Functional Constipation。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。

1.3 文獻篩選和資料提取

根據納入及排除標準，由3名研究者獨立篩選文獻，提取資料，交叉核對，如果有爭議，經小組討論解決，若小組討論無法解決，則咨詢有關專家。提取資料主要內容包括：作者、發表年份、樣本量、年齡、病程、療程、干預措施、結局指標。

1.4 納入研究的偏倚風險評價S

由兩位研究者按照 Cochrane協作網推薦的偏倚風險評估工具對納入研究進行評價[19]，評價內容包括：隨機方法、盲法、分配隱藏、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果及其他偏倚。

1.5 統計分析方法

采用Stata13.0繪制干預措施證據網絡圖，用Review manager 5.3繪制風險偏倚圖，并進行傳統Meta分析。采用Gemtc 14.3軟件進行網狀Meta分析。結果采用均數差MD(mean difference)[95%CI]，以P<0.05 為有統計學差異，即：傳統Meta分析結果MD[95%CI]不包含0，網狀Meta分析結果OR[95%CI]不包含1，表示有統計學意義。采用點分法模型進行一致性檢驗，若無統計學差異(P>0.05)，采用一致性模型進行分析。潛在的標尺縮減參數(PSRF)反映收斂性，當 PSRF接近1，或者等于1，說明收斂效能良好，模型分析的結論可信度高。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據檢索策略，初步檢索獲得1 113篇文獻，根據納入及排除標準，排除重復文獻713篇，閱讀文題與摘要后排除373篇，詳細閱讀全文后排除7篇，最終納入15篇。文獻篩選流程及結果見圖 1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本特征

納入15項研究[ 16-18，20-32]，14篇為中文文獻，1篇為英文文獻，共1589例功能性便秘患者，干預措施包括口服乳果糖及三種不同針刺深度針刺天樞穴的方法。根據單位換算，1寸≈33.33mm，將針刺深度分為深刺(突破腹膜)、常規針刺(0.6～1.5寸)、淺刺(小于0.6寸)。10個研究為三臂研究，5個研究為雙臂研究。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的一般情況

注：深刺：以突破腹膜為度；常規針刺：0.6～1.5寸；淺刺小于0.6寸；①周自主排便次數；②周自主排便次數≥4次；③排便滿意度評分；④合并用藥情況；⑤CCS評分；⑥安全性；⑦首次自主排便時間；⑧便秘相關癥狀評分；⑨臨床療效；⑩CTT。

2.3 納入研究文獻的質量評價結果

根據Cochrane系統評價文獻質量，部分納入研究的研究質量較高，但仍有部分研究存在不清楚的偏倚風險，表明納入研究可能存在潛在的偏倚風險(圖2)。

圖2 偏倚風險評價結果

2.4 傳統Meta分析結果

對不同干預措施進行直接配對比較，結果顯示：納入研究的同質性高；在周自主排便次數方面，天樞穴深刺與常規針刺、淺刺及乳果糖相比，差異均具有統計學意義；在CCS評分方面，深刺與常規針刺及乳果糖相比，差異具有統計學意義，但與淺刺相比差異無統計學意義。

表2 不同干預措施的傳統Meta分析結果

注：I2為異質性檢驗χ2值；Ph為異質性檢驗P值；95%可信區間不包括0表示有統計學意義，即表中*表示有統計學意義。

2.5 網狀Meta分析

2.5.1 干預措施網狀關系圖 共有7個研究報道了周自主排便次數，包括500例患者；共12個研究報道了患者CCS評分，共566例患者。各干預措施之間的網狀關系圖見圖3、圖4。圖中線條粗細代表研究數量，圓點大小代表樣本量。

圖3 周自主排便次數的不同干預措施網狀關系圖

圖4 CCS評分的不同干預措施網狀關系圖

2.5.2 收斂性參數 納入研究周自主排便次數及CCS評分的不同干預措施網狀關系均未形成閉合環，因此不需要進行一致性檢驗。通過傳統Meta分析結果可知納入研究的同質性高，應采用一致性模型檢驗。在一致性模型下檢驗，周自主排便次數及CCS評分的收斂性參數(PSRF)均為1。

2.5.3 一致性模型下網狀Meta分析結果 網狀Meta分析結果顯示：①在周自主排便次數方面，深刺與淺刺及乳果糖相比，差異均具有統計學意義；常規針刺與淺刺及乳果糖相比，差異均具有統計學意義；淺刺與乳果糖相比，差異具有統計學意義；深刺與常規針刺相比，差異無統計學意義。②在CCS評分方面，深刺與常規針刺、淺刺及乳果糖相比，差異均具有統計學意義；淺刺與乳果糖相比，差異具有統計學意義；常規針刺與淺刺及乳果糖相比，差異均無統計學意義。

表3 周自主排便次數及CCS評分網狀Meta分析結果 [MD(95%CI)]

注：左下方為周自主排便次數的網狀Meta分析結果，右上方為CCS評分的網狀Meta分析結果；表格內為2種干預對比的MD值(數據所在列對應的干預措施與數據所在行對應干預措施)和95%置信區間，95%可信區間不包括1表示有統計學意義，即表中*表示有統計學意義。

2.5.4 概率排序圖 采用葉斯方法進行概率排序，結果顯示：不同干預措施治療功能性便秘，增加周自主排便次數療效由高到低依次為：深刺>淺刺>乳果糖>常規針刺；降低CCS評分療效由高到低依次為：深刺>淺刺>>乳果糖>常規針刺。見圖5、圖6。

圖5 周自主排便次數概率排序

圖6 CCS評分概率排序

2.5.5 描述性分析 對不同針刺深度針刺天樞穴的安全性進行描述性分析：深刺組出現針刺部位疼痛16例，全身疼痛1例，腹瀉2例；常規針刺組出現針刺部位疼痛1例，全身酸痛2例，頭暈1例；淺刺組出現針刺部位刺痛5例；乳果糖組出現腹瀉7例，惡心1例，頭暈2例，腹脹5例。

3 討論

綜合傳統Meta分析及網狀Meta分析結果表明：①在改善周自主排便次數方面，深刺與常規針刺、淺刺及乳果糖相比，常規針刺與淺刺及乳果糖相比，淺刺與乳果糖相比，差異均具有統計學意義，表明天樞穴深刺增加周自主排便次數療效優于常規針刺及乳果糖，常規針刺療效優于淺刺及乳果糖，淺刺療效優于乳果糖；②在降低CCS評分方面，深刺與常規針刺及乳果糖相比，淺刺與乳果糖相比，差異具有統計學意義；深刺與淺刺相比，常規針刺與淺刺及乳果糖相比，差異均無統計學意義，表明天樞穴深刺降低CCS評分療效優于常規針刺及乳果糖，淺刺療效優于乳果糖，但深刺與淺刺、常規針刺與淺刺及乳果糖的療效相當。概率排序：不同干預措施治療功能性便秘，增加周自主排便次數及降低CCS評分的療效由高到低均依次為：深刺>淺刺>>乳果糖>常規針刺，但由于深刺容易導致針刺部位疼痛、腹瀉、全身酸痛，故考慮到病人的舒適度，淺刺可能為最佳的選擇。

天樞穴屬于足陽明胃經穴，為大腸經之募穴，位于腹部臍中旁開2寸。動物及臨床實驗均表明，天樞穴對胃腸功能具有雙向調節作用，能明顯改善胃腸道功能[33，34]，是治療消化系統疾病的首先穴位[14，15]。研究表明，不同深度針刺天樞穴治療FC會產生不同效果[35]，然而一項動物實驗表明針刺天樞穴全層及不同組織層對降低近端結腸腸內壓的療效相當[36]。研究報道稱交感神經興奮抑制胃腸運動，副交感神經興奮促進胃腸運動[37]。天樞穴所在部位的腹壁不同組織層受不同的神經支配，因此不同深度針刺刺激天樞穴治療FC患者是否會產生不同的效應，我們的網狀Meta分析結果給出了明確的答案，《內經》提出的“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”理論也驗證了我們的結論。

本研究的局限性在于：①納入研究數量少，樣本量小；②雖然合成效應量的臨床異質性較小，但由于研究中天樞穴針刺深度的單位不一致、研究人員及操作手法不同，大部分研究存在不清楚的偏倚，使研究存在潛在的異質性；③納入研究大部分為中文，存在一定的發表偏倚可能。以上局限性使本研究的證據級別降低。

綜上所述，深刺天樞穴治療功能性便秘療效最佳，其次為淺刺，乳果糖第三，常規針刺療效最差。但由于本研究的局限性，上述結論仍需謹慎看待。希望未來開展更多的高質量、大樣本、多中心的直接比較研究以進一步驗證。