腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌臨床效果對(duì)比研究*

余 偉，高懷軍

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院普外科(榆林 719000)

胃癌(Gastric carcinoma)是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，發(fā)病多與生活環(huán)境、幽門螺桿菌感染、遺傳等相關(guān)，好發(fā)于50歲以上的男性人群[1]。近年來，胃癌的發(fā)病率逐年增高，且年輕化趨勢(shì)明顯[2]。由于胃癌早期多無明顯的臨床癥狀及體征出現(xiàn)，加之文化、經(jīng)濟(jì)等多因素影響，多數(shù)患者確診時(shí)已為進(jìn)展期胃癌，所占比例高達(dá)90%以上[3]。進(jìn)展期胃癌指癌組織的浸潤(rùn)深度已經(jīng)超過黏膜下層，主要分為息肉型、局部潰瘍型、浸潤(rùn)潰瘍型及彌漫潰瘍型[4]。臨床中，患者多以上腹部疼痛、食欲不振及消瘦等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生存期限及生活質(zhì)量[5]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要。臨床中，進(jìn)展期胃癌的治療以根治性手術(shù)為主要方法，達(dá)到切除原發(fā)病灶、清掃淋巴結(jié)組織、阻止癌組織擴(kuò)散的目的[6]。傳統(tǒng)開腹根治術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，患者預(yù)后受到一定影響，耐受性較差[7]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，已被廣泛用于胃癌的根治性手術(shù)治療中，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)免疫系統(tǒng)影響小、應(yīng)激反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)[8]。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下根治術(shù)對(duì)無周邊臟器侵襲及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌臨床效果顯著，可有效縮短患者的治療周期[9]。我院于2016年3月至2018年3月共收治進(jìn)展期胃癌患者157例，分別采用腹腔鏡下根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹根治術(shù)進(jìn)行治療，旨在為此類患者的臨床手術(shù)治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 所有病例選自2016年3月至2018年3月于我院就診的157例進(jìn)展期胃癌患者，采用EXCEL隨機(jī)命令按1∶1比例隨機(jī)分為腔鏡組(n=79)與開腹組(n=78)。腔鏡組，男52例，女27例；年齡40～71歲，平均(57.30±13.82)歲；病程2～7年，平均(4.03±1.33)年；TNM分期：I期12例，II期34例，III期33例。開腹組，男55例，女23例，年齡42～73歲，平均(59.28±18.24)歲；病程2～9年，平均(4.41±1.09)年；TNM分期：I期17例，II期27例，III期34例。兩組患者性別、年齡、病程、TNM分期等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 316-2010)》關(guān)于進(jìn)展期胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②所有患者行病理檢查證實(shí)為胃癌；③年齡≥18歲；④所有患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他惡性腫瘤，或腹腔或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移者；②嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者；③因死亡，或無法完成本試驗(yàn)任一環(huán)節(jié)者。

2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前禁食禁水，常規(guī)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，控制其他內(nèi)科疾病。囑患者仰臥位，全身麻醉，氣管插管。①開腹組給予常規(guī)傳統(tǒng)開腹根治術(shù)：切口定于腹部正中位置，于胸骨劍突至臍部行18 cm的縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織至腹腔，探查腹腔情況。沿橫結(jié)腸切除大網(wǎng)膜，清掃周圍淋巴結(jié)，超聲刀游離十二指腸，結(jié)扎血管，切斷相關(guān)韌帶及神經(jīng)組織，切除胃體，重建消化道。放置引流管，沖洗縫合。②腔鏡組給予腹腔鏡下根治術(shù)：切口定于臍下3 cm位置，建立氣腹，氣壓控制在13 mmHg。置入穿刺套管，平臍左右中腹部及上腹部分別插入四個(gè)穿刺錐，主操作孔設(shè)在左上腹位置。腹腔鏡下探查。沿橫結(jié)腸切除大網(wǎng)膜，超聲刀游離，夾閉血管，清掃淋巴結(jié)。上腹部正中穿刺孔，距腫瘤邊緣5 cm處離斷胃體，吻合器重建消化道。放置引流管，常規(guī)縫合。所有患者術(shù)后常規(guī)抗感染。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①療效判定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：病灶完全清除，淋巴結(jié)清掃徹底；有效：癥狀改善，病灶基本清除；無效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②觀察并比較術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。③生活質(zhì)量：采用SF-36簡(jiǎn)表評(píng)估，量表內(nèi)容包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。④觀察并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 腔鏡組有效率為97.47%，明顯高于開腹組94.87%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.472，P<0.01)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2 兩組出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較 腔鏡組術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后排氣時(shí)間均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。而腔鏡組手術(shù)時(shí)間則高于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

3 兩組SF-36評(píng)分比較 開腹組和腔鏡組術(shù)后SF-36評(píng)分與術(shù)前比較均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。腔鏡組SF-36評(píng)分(78.67±15.42)顯著高于開腹組(72.11±20.52)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.262，P<0.05)。見表3。

4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(5.06%)顯著低于開腹組(15.38%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.568，P<0.05)，見表4。

表2 兩組出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

表3 兩組SF-36評(píng)分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.01；與開腹組比較，#P<0.05

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

討 論

胃癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，多起源于胃黏膜上皮，發(fā)病多與幽門螺桿菌感染、生活環(huán)境與習(xí)慣、慢性胃病史及遺傳等因素相關(guān)[11]。有數(shù)據(jù)顯示，隨著人類飲食結(jié)構(gòu)與飲食習(xí)慣的不斷改變，我國(guó)胃癌發(fā)病率及病死率均較高，發(fā)病率占所有惡性腫瘤第四位，病死率占第二位，每年新增患者約40萬[12]。確診的胃癌患者多以進(jìn)展期胃癌為主，年齡>50歲者居多，男性高于女性，農(nóng)村高于城市[13]。進(jìn)展期胃癌指癌組織浸潤(rùn)到達(dá)黏膜下層，進(jìn)入肌層甚至漿膜層；好發(fā)于胃體的任何部位，以胃竇及胃小彎部更為常見。胃癌多起病隱匿，且具有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高等特點(diǎn)，預(yù)后較差，因此臨床中早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)很重要，如何有效治療、控制疾病進(jìn)展成為臨床研究熱點(diǎn)內(nèi)容，受到該領(lǐng)域?qū)＜覐V泛的關(guān)注[14]。

臨床中，進(jìn)展期胃癌的治療以手術(shù)根治術(shù)為主，切除原發(fā)病灶，清掃周圍淋巴結(jié)，可有效避免癌組織的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)患者生存期限[15]。傳統(tǒng)開腹根治術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后并發(fā)癥較多，恢復(fù)較慢，患者耐受性較差，對(duì)預(yù)后造成一定的影響[16]。研究顯示，傳統(tǒng)開腹根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌患者，5年生存率低至40%左右，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[17]。近年來，隨著微創(chuàng)理念及微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，腹腔鏡手術(shù)被廣泛用于進(jìn)展期胃癌的手術(shù)治療，但該術(shù)式操作復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求更為嚴(yán)格，手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)；加之胃癌手術(shù)部位血供豐富、吻合復(fù)雜、解剖難度較大，其臨床效果及相關(guān)預(yù)后受到一定的爭(zhēng)議[18-19]。本研究分別采用腹腔鏡下根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌，旨在為此類患者的臨床手術(shù)治療提供科學(xué)理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，腔鏡組有效率明顯高于開腹組，肯定了腹腔鏡下根治術(shù)治療的臨床效果。同時(shí)，腔鏡組術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后排氣時(shí)間均低于開腹組，提示腹腔鏡下手術(shù)可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，進(jìn)而減少術(shù)中出血量，加速患者術(shù)后康復(fù)，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)視野清晰，可仔細(xì)探查患者腹腔結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，有利于淋巴結(jié)徹底清掃，且對(duì)正常組織損傷小，恢復(fù)快[20]。腹腔鏡下根治術(shù)遵循無瘤原則及非接觸原則，對(duì)瘤體整體切除，徹底清掃淋巴結(jié)，高度化血管結(jié)扎，手術(shù)操作要求較高；超聲刀良好的凝結(jié)效應(yīng)可有效避免淋巴結(jié)清掃過程中腫瘤細(xì)胞脫落情況的發(fā)生，減少癌細(xì)胞的醫(yī)源性傳播擴(kuò)散及術(shù)后復(fù)發(fā)[21]。腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹組，考慮與腹腔鏡下根治術(shù)手術(shù)切口小、暴露小、創(chuàng)傷小、下床早、發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降、患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較輕存在密切關(guān)系；腹腔鏡的微創(chuàng)性，不僅體現(xiàn)在手術(shù)切口及手術(shù)入路等方面，同時(shí)體現(xiàn)于機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)環(huán)境改變等多個(gè)方面[22]。

綜上所述，腹腔鏡下根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌臨床療效顯著，可有效減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，安全性高，值得應(yīng)用。