經第12肋骨前路病灶清除自體髂骨植骨融合鋼板螺釘內固定術治療胸腰段脊柱結核臨床研究*

趙 濤，梁亞萍，高騰飛，方海林，彭茂軒，姚林明，王 卓

陜西省結核病防治院(西安 710010)

我國是全球22個結核病高負擔國家之一，結核病患者居世界第二位。脊柱結核是最常見的肺外結核，是全身骨與關節結核發病率最高的部位，約占全身骨與關節結核的50%～60%[1]。由于胸腰段解剖和生物力學的特殊性，胸腰段脊柱結核的椎體容易發生嚴重破壞，使椎體塌陷、椎間隙變窄或消失、死骨或椎旁膿腫形成，導致脊柱后凸畸形、脊髓神經損傷、脊柱失穩、甚至發生截癱，致殘率高。對患者生活質量及家庭負擔，造成了極大的影響。我科自2010年3月至2018年2月對120例胸腰段椎體結核需行手術治療的患者隨機分組，分別采用經第12肋骨Ⅰ期前路病灶清除自體髂骨植骨融合內固定術與單路后路病灶清除釘棒內固定術治療，現將觀察結果報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取陜西省結核病防治院2010年 3月至2018年2月收治的120例胸腰段椎體結核需行手術治療的患者作為研究對象，患者術前、術后均給予標準四化或五化抗結核藥物治療方案，本研究經過本院倫理會批準。納入標準：①臨床資料完整、認知功能無障礙者；②簽署知情同意書者。排除標準：嚴重肝腎功能損傷、血液系統疾病者。按照隨機數字表法將患者分成治療組和對照組，各60例。治療組中男35例，女25例，年齡 21～67歲，平均年齡(36.41±5.58)歲；病程 2個月至 3年，平均病程(0.82±0.25)年；BMI 21.23～28 .45 kg/m2，平均BMI(22.13±4.36)kg/m2；Frankel 脊髓神經功能分級A 級7例，B 級9例，C 級 21例，D 級11例，E 級12例；Cobb角為 12.8°～62.3°，平均(32.1±10.5)°；血沉(ESR)為15～73 mm/h，平均(39.8±6.3) mm/h。對照組中男33例，女27例，年齡 18～70歲，平均年齡(34.59±3.73)歲；病程 2個月至6 年，平均病程(1.59±0.42)年；BMI 21.85～29.06 kg/m2，平均BMI(23.55±6.11)kg/m2；Frankel脊髓神經功能分級A級4例，B級7例，C級19例，D級17例，E級13例；Cobb角為13.1°～ 61.8°，平均( 33.7±10.8)°；ESR為13～59 mm/h，平均(37.5±5.2) mm/h。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可進行研究。

2 治療方法

2.1 一般治療：術前兩組患者均給予HRZE標準四化或HRZELfx標準五化方案治療，至少3周抗癆治療后，常規行各項檢驗及檢查，積極給予營養支持治療，糾正低蛋白血癥及水電解質平衡紊亂，符合手術條件后給予手術治療。

2.2 手術方法：①治療組采用經第12肋骨單純前路病灶清除自體髂骨植骨融合內固定術治療：采用側臥位，取膿腫較大或椎體破壞嚴重一側入路。一般選擇左入路(因為左側腹主動脈較右側下腔靜脈更容易牽開，主動脈術中可觸及博動，壁厚不易損傷)?；颊呷∮覀扰P位，腋下墊軟墊及胸腰部墊一軟墊，置于可折疊手術床上，增加髂棘和肋緣之間的距離，有助于手術視野顯露。從第12肋骨遠端2 cm處至肋橫突關節，依次切開皮膚、皮下組織、肌肉層，切開第12肋骨骨膜，顯露、游離第12肋骨(注意保護12肋間神經、肋間血管，防止損傷)。至第12肋骨尖端與橫突關節處切除第12肋骨(若肋骨頭遭結核菌破壞，切除肋骨頭)，從第12肋骨尖端，切開肋骨床(注意保護肋床下胸膜，防止損傷)。顯露腹膜后及胸膜后間隙，向前推開，仔細辨認輸尿管，并與腹膜一起拉向前方。顯露胸腰段(若需顯露T12椎體，鉗夾并切斷部分隔腳，并結扎)。清除膿腔內干酪樣壞死組織，肉芽腫組織(遇到條索狀組織，盡可能保護不要切斷，防止神經損傷)。游離死骨以及干酪樣壞死組織，肉芽組織，給予徹底清除。術中根據影像學檢查結果，若需前路椎管減壓，清除脊髓前方的壞死椎間盤，膿液及壞死肉芽腫組織。根據骨缺損大小取手術同側髂骨三面骨皮質植骨(取長度大于測量長度2～3 mm髂骨，植入椎體)，植骨后行鋼板、螺釘內固定(植骨塊可用植骨螺釘固定)。沖洗傷口，干凈后，嚴密止血。逐層縫合傷口。②對照組采用單純后路病灶清除釘棒內固定鈦籠植骨術治療：取俯臥位行下腰段正中切口，切開椎旁肌肉及韌帶，顯露椎體至椎間關節，充分暴露椎弓根，X線定位病椎及椎弓根位置，在病椎上下相鄰正常椎體內置入椎弓根螺釘，連接鈦棒和橫連固定。椎體側方截斷部分肋骨，自側面清除膿腫及壞死死骨，放置鈦籠及同種異體骨，逐層縫合，傷口內常規放置引流。

2.3 術后處理：各組患者均繼續按術前方案常規給予抗結核藥物治療12～18 個月，術后半年內每個月復查 1 次，半年后每兩個月復查1次；內容包括ESR、血常規、電解質、C反應蛋白(CRP)、肝腎功能和腰椎X線、CT及三維重建等檢查。

3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中失血量、輸血率、平均住院時間；在術前、術后1周、4周、12周時分別記錄患者Cobb角、ESR，以及計算術后12周時和術前相比的Cobb角及血沉的變化量、神經功能恢復(Frankel分級)情況及傷口感染情況。術后12～18個月行脊柱三維重建復查，觀察脊柱融合情況、術后脊柱畸形矯正情況并統計治愈率和復發率。

4 療效評價標準 治愈標準為結核中毒癥狀消失，局部根性疼痛消失，無膿腫，無竇道，血沉及C反應蛋白恢復正常，X線、CT及三維重建提示病灶骨性融合，病變椎體骨質硬化，截癱恢復，患者基本恢復日常生活和工作[2]。復發標準為脊柱結核術后曾一度治愈，一年后因某種原因，導致病灶復活并出現相應的臨床癥狀。

結 果

1 兩組患者手術后脊髓功能恢復情況比較 所有患者的Frankel分級均優于治療前，而兩組間對比無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術后脊髓功能恢復情況比較[例(%)]

2 兩組患者臨床指標比較 兩組患者平均住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。但手術時間、術中出血量、輸血率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者不同時期Cobb角和ESR比較 治療后兩組患者Cobb角和ESR較術前均有較大程度改善，術后不同時段與術前比較差異有統計學意義(P<0. 05) 。但兩組間Cobb角和ESR、Cobb角變化量和 ESR變化量比較差異均無統計學意義(P>0 .05)。見表3、4。

表2 兩組患者臨床指標對比

表3 兩組患者不同時間Cobb角對比(°)

表4 兩組患者不同時間血沉的對比(mm/h)

4 兩組治愈率及并發癥比較 治療組術后脊柱側彎畸形者4例，后凸畸形者3例，傷口感染1例，延遲愈合0例，無一例復發，治愈率100%。對照組術后脊柱側彎者1例，后凸畸形者0例，傷口感染者3例，延遲愈合2例，復發4例，治愈率93.33%。治療組結核治愈率較對照組明顯為高，而復發率較對照組明顯為低，差異有統計學意義(P<0.05)。隨訪12～18 個月，對照組患者脊柱側彎發生率明顯高于治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治愈情況及并發癥發生情況比較[例(%)]

討 論

胸腰段是胸腔與腹腔的交界所在。通常指T10～L2椎體之間。此處血運差，局部解剖復雜，手術難度較大[3]。并且胸腰段脊柱活動較多，承受壓力最大，易損傷或勞損，使胸腰段脊柱周圍組織的免疫力，抵抗力下降，因此，結核分枝桿菌易感染、侵襲、積存，導致椎體結核的發生[4]。胸腰段脊柱結核是一種特殊性的疾病，結核導致脊柱形態發生改變，椎體遭到嚴重破壞，椎間隙變窄或消失，椎體塌陷，后凸畸形發生，死骨，椎旁膿腫及流注腰大肌，髂窩膿腫形成，造成了脊柱不穩。出現腰背部疼痛，脊髓神經損傷害等癥狀[5]。對于胸腰脊柱結核病變較輕，椎體破壞不嚴重，無脊髓神經癥狀，后凸畸形不明顯的患者，積極采取保守治療，免于手術治療，減輕手術對患者機體的損害。而對于脊柱結核椎體破壞嚴重，后凸畸形嚴重，脊髓神經癥狀，經保守治療，疼痛緩解不明顯或加重者，椎旁膿腫或腰大肌膿腫吸收不明顯或增大，慢性竇道長期不愈，保守治療療效不佳的患者，需外科手術治療，解除患者的病痛。若不及時治療，可能將導致脊柱繼續不穩，后凸畸形加重，膿腫流注，播散等一系列并發癥，甚至截癱的發生。目前，手術治療脊柱結核，是縮短病程，矯正畸形，改善患者生活質量，減輕患者家庭經濟負擔的重要方法之一[6]。目前一般胸腰段脊柱結核術式有三種：前路、后路和前后路聯合手術方式，而研究表明[7]，此三種方式都可以較好的治療胸腰段結核。但是目前對這幾種手術入路方式的對照研究較少，且缺乏大規模對照研究。本研究對改良前路和單純后路手術進行病例對照分析。通過對比分析發現，經第12肋骨床改良切口治療胸腰段結核有著復發率低，清除病灶徹底，出血量少、手術時間短的優勢，而后路手術術后脊柱畸形率較低。

雖然有研究[8]指出，后路術式入路切口小，并發癥發生率低，而且后路術式相較于前路術式而言有著固定牢靠、術后脊柱復畸形率低、對脊髓騷擾較少等優點，但是結合本研究發現，單純后路手術往往不能徹底清除膿腫及死骨，達不到徹底清除病灶的目的，這往往是導致復發的根源。亦有研究[9]證實，后路術式對椎體血運的破壞程度遠低于前路和前后路聯合治療術式。許永濤等[10]的研究認為，后路術式在脊柱結核的治療中，矯正畸形能力優于另外兩種術式，這與本研究結果是一致的。但與此同時，單純后路手術的缺點也是顯而易見的。本研究發現，單純后路手術術后傷口感染、延遲愈合、不愈合及竇道形成的發生率遠高于前路手術，這可能是該手術方式選擇截取部分肋骨，自后向前進行清理膿腫及病灶，不能徹底達到清除病灶的目的所致，與趙晨等[11]的研究是一致的。

胸腰段脊柱結核的前路手術優點與特點：①直視下能夠徹底清除病灶，解除脊髓及神經根來源于前方壓迫。②前方植骨符合脊柱結核的特征，能夠有效的矯正后凸畸形，預防椎體后期塌陷[12]。③能夠切除部分硬化骨或亞健康骨，恢復椎體間的局部血運。④不破壞脊柱后柱結構，增加了脊柱的穩定性。前路病灶清除植骨內固定不足之處[13]：①前路內固定不能改變冠狀面的角度，對于冠狀面的畸形矯正比較困難。②手術操作復雜，對術者技術要求較高。③容易損傷胸膜，出現氣胸或胸腔積液。④超過3個椎體或兩個椎間隙，固定不牢靠，容易出現內固定松動、脫出、植骨塊滑脫、移位，損傷周圍組織，造成脊柱不穩，后凸畸形形成或截癱發生[14-15]。⑤對于慢性竇道患者，存在混合感染，術后容易發生傷口感染，結核復發，內固定置于病灶內，可導致傷口感染，長久不愈，甚至播散，二次取出較后路困難。

總之，經第12肋骨一期前路病灶清除自體髂骨植骨融合內固定治療胸腰段脊柱結核能夠徹底清除病灶，前方椎管減壓、矯正后凸畸形、植骨融合、重建脊柱穩定性一期完成，提高植骨融合率，減少復發率。手術時間短、創傷小、失血量少，是治療胸腰段脊柱結核安全，可行、有效的手術方式。