無水酒精介入治療血液透析導管相關血行感染的研究

曾亞萍

【摘 要】目的：觀察無水酒精介入治療血液透析導管相關血行感染（catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI）的療效。方法：15例中心靜脈置管行血液透析并發CRBSI的患者，均使用無水酒精介入治療。結果：15例患者全部有效，治愈率100%，導管留置時間為（8.9±7.2）個月。結論：無水酒精介入治療對血液透析合并CRBSI的患者有非常好的治療效果。

【關鍵詞】血液透析;導管相關血行性感染;無水酒精;介入

【中圖分類號】R459.5【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）20-0-02

中心靜脈留置導管是血液凈化臨時血管通路及自體動靜脈內瘺無法建立的主要方法。2007年美國USRDS報道超過80%的首次血透者使用中心靜脈導管，血透人群中導管相關的感染發病率達2.7%（感染次數/1000導管日）。使用導管的血透患者發生感染的危險度是動脈瘺的7.64倍。Dilonrio[1]報道長期雙腔導管CRBSI發生率1%-9%，平均2% ;國內報道CRBSI發生率11%-12%，CRBSI為透析患者被迫拔管的重要原因[2]。在加強透析部門質量管理以及導管護理操作的同時，部分血液凈化中心使用抗生素溶液封管以期減少導管相關的感染，但目前沒有統一的抗生素方案以及是否有效的確切證據。在無水酒精介入技術廣泛應用下，能否用予血液透析導管相關血行感染的治療，我科選取2016年7月至2018年7月利用無水酒精介入技術治療CRBSI患者15例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料在我院血液透析中心進行中心靜脈置管合并CRBSI患者15例，其中臨時經皮中心靜脈置管10例，帶Cuff的半永久中心靜脈插管5例。年齡（52.5-22.6）歲，男6例，女9例。原發病為糖尿病腎病6例，血管炎1例，狼瘡性腎炎2例，多發性骨髓瘤1例，高血壓腎病1例，梗阻性腎病2例，慢性腎炎1例，多囊腎1例。中心靜脈置管原因：新透析患者無成熟內瘺、血管條件差、內瘺無法建成或內瘺建立但血流量達不到透析標準。符合導管相關血行感染的診斷標準。15例患者動靜脈端導管液及血液培養結果：表皮葡萄球菌6例，金黃色葡萄球菌2例，腸球菌1例，溶血葡萄球菌1例，棒狀桿菌1例，肺炎克雷伯菌1例，大腸埃希菌2例，產氣腸桿菌1例。排除標準：酒精過敏者。

1.2 研究方法

1.2.1置管操作方法：中心靜脈置管采用 seldinger技術，局麻后經股靜脈、頸內靜脈置入ABLE雙腔導管或用撕脫型導管植入法置人Tyco帶滌綸套雙腔導管，滌綸套距導管皮膚出口處 1—2cm，成功后縫合固定，無菌紗布固定覆蓋。置管過程均嚴格遵循無菌原則，盡量在短時間內完成操作，避免暴露過久造成污染可能性增加。

1.2.2CRBSI的判斷標準 參照美國感染協會（IDSA）、疾病控制中心（center for disease control and prevention，CDC）發布的《血管內導管相關感染處理指南》：①具有血管內導管的患者;②有明確的臨床感染表現，如發熱、寒戰等;③沒有其它的明確感染灶;④外周血細菌培養至少1次陽性;⑤自導管留取的血標本和外周靜脈留取的血標本培養出同一病原體。我院15例在透析過程中出現畏寒發熱。其中有2例患者合并非透析日體溫≥38℃。

1.2. 3 無水酒精治療：患者透析過程出現畏寒發熱后停止透析，同時對癥處理，抽導管內、外周血進行培養、行血常規、CRP、降鈣素原檢查。護士按照無菌操作原則消毒導管和動靜脈接頭處，用生理鹽水將導管內殘留血液沖洗干凈，用無水酒精封管，半小時后抽出無水酒精，用生理鹽水再次將導管內殘留血液沖干凈，尿激酶封管。下次上機前，抽導管血液及外周血再次培養，行血常規、CRP、降鈣素原相關檢查，確認導管通暢后，注入生理鹽水將導管內殘留血液沖干凈，再次無水酒精封管，半小時后抽出，注入首劑肝素或直接接通透析管路進行透析。有2例非透析日體溫≥38℃的病人結合全身用抗生素治療兩周，觀察療效：48小時內體溫正常，血常規、CRP、降鈣素原指標正常，血培養陰性有效。

2 結果

患者經無水酒精介入治療后感染癥狀消失，治愈 （導管內血液培養陰性，血常規，CRP，降鈣素原正常）15例，有效率100%，能正常血透。

3 討論

穩定可靠的血液通路對透析患者是重要保證，中心靜脈留置導管在血管通路中占主要地位，影響導管長期使用，最主要的兩個并發癥為血流導管感染和導管栓塞。CRBSI的發病原因主要是導管內生物膜的形成和微生物定植。血液是良好的細菌培養基，導管中若有血栓形成或纖維蛋白原沉積，為細菌在管腔中的聚集創造了條件，而生物膜則有助于細菌巨噬細胞的吞噬作用。一般使用在全身血液中的抗生素很難滲入導管中的生物膜，故CRBSI無法通過全身給藥得到控制;而且尿毒癥患者一般合并有心臟病、糖尿病、腫瘤、乙肝等慢性基礎疾病，部分患者還存在繼發性血小板減少，機體營養狀態不佳、免疫力低下，增加感染風險，用無水酒精介入治療，尿激酶封管，考慮原因：①導管為固定的腔隙;②酒精分子有很大的滲透能力，它能穿過生物膜及生物菌表面的膜，植入細菌內部，細胞迅速脫水，蛋白質能凝固;③尿激酶封管直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，從而使纖維酶原裂解為纖維酶，降解纖維蛋白，減少細菌定植，同時又具有溶栓或抑制纖維蛋白鞘的作用。本組觀察的15例CRBSI患者均未發現因感染治療出現導管血流減少、導管功能不良的情況。目前在國內，長期靜脈留置導管多采用尿激酶封管[3];亦有作者提出定期對半永久性靜脈透析導管給予尿激酶溶栓治療的觀點[4]。肝素不能很好地解決纖維蛋白鞘的問題。亦有作者傾向在日常長期導管中予以尿激酶封管，而在臨時靜脈置管中，因一般置管時間不超過3個月，可予以肝素鈉封管治療[5]，作者更傾向于全部用尿激酶封管，減少導管血栓形成及導管血行感染率。本文結果顯示，應用無水酒精介入治療CRBSI，不增加導管血栓形成的發生率，除了酒精過敏患者可出現輕微性咳嗽慎用外，無不良反應，治愈率100%，立即解決血管通路，減少抗生素使用率，減少細菌耐藥及用抗生素帶來的二重感染，減少感染的死亡率，減輕患者經濟負擔和精神痛苦。本組患者CRBSI治療成功率非常高，可能與觀察例數不多，且入選患者發病時間較短，還有待今后加大樣本觀察，取得更多的臨床經驗，盡可能為透析患者挽救血透通路。

參考文獻

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