失效模式和效應分析在導尿管相關尿路感染控制中的應用

劉向菊　李冬梅　陳存嬌

[摘要] 目的 探討應用失效模式和效應分析管理模式（FMEA）對全院導尿管相關尿路感染（CAUTI）防控效果。方法 選取2015年1月—2016年12月入住該院留置導尿管持續≥48 h的住院患者為研究對象。其中2015年1—12月4 672例患者進行常規管理模式列為對照組，對2016年1—12月5 686例患者實施FMEA的管理模式為觀察組。比較兩組患者不同管理模式下CAUTI發生率和風險優先指數（RPN）。結果 實施FMEA管理后，觀察組CAUTI病發病率1.65%，明顯低于對照組的2.73%，差異有統計學意義（P<0.05）。RPN評分觀察組明顯低于對照組。結論 FMEA管理模式能有效降低CAUTI的發生率。

[關鍵詞] 失效模式與效應分析;風險優先指數;導尿管相關尿路感染

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）08（b）-0029-02

醫院隨著診療技術地不斷發展，留置導尿廣泛應用于臨床治療及病情觀察，而由此引起的導尿管相關性尿路感染（catheter associated-urinary tractinfection，CAUTI）是常見的醫院感染類型，占醫院獲得性感染的30.0%～40.0%，僅次于呼吸道感染[1]，CAUTI會加重病情，延長患者住院時間，增加死亡風險。有效預防控制CAUTI成為醫院感染管理的關注重點;失效模式與效應分析（failure mode and effect analysis，FMEA）是一種前瞻性的分析方法，通過FMEA小組成員討論、分析某個程序或系統中出現問題的方法和原因，在問題發生前制定和采取相應措施，從而降低系統風險的發生[2]。該研究運用FMEA管理模式對CAUTI高危險因素及環節進行監測干預，取得了一定效果，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

1.1.1 資料來源 ?運用院感實時監測軟件，選取入住該三級綜合性醫院留置導尿管持續≥48 h的住院患者為研究對象。排除標準：①非該院置管的患者;②留置尿管前有泌尿系感染疾病的患者，將2015年1—12月年留置尿管4 672例為對照組，2016年1—12月留置尿管5 686例為觀察組。

1.1.2 診斷標準 ?按照原衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準》（試行）診斷CAUTI感染病例。運用院感實時監測軟件，臨床醫生確認，醫院感染管理專職人員審核。

1.2 ?方法

對照組患者在留置導尿管后行常規管理模式。觀察組常規管理模式基礎上行FMEA干預模式，具體方法為：①確定主題;②組建FMEA團隊;③確立導尿管相關尿路感染預防控制流程圖，依據2010年原衛生部頒布的《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》，將CAUTI預防流程歸納為置管前、置管中、置管后3個主流程和27個子流程;④失效原因分析：團隊成員通過頭腦風暴法對導尿管相關尿路感染預防各流程進行分析，識別每個子流程中潛在失效環節，分析可能存在的原因及影響因素;進行風險優先指數（risk priority number，RPN）評分;RPN為S、O、D三者的乘積，S即失效嚴重程度;O 即失效發生概率;D即失效偵測難易程度。S、O、D的等級評分均為1～10分。對RPN評分≥125的失效因素進行干預，經評估共有6項，分別為：維護尿管執行手衛生依從率低，置管時無菌技術操作不正規或消毒不嚴，引流系統密閉性破壞，集尿袋放置位置不正確，尿道口護理時污染，尿管留置時間過長;⑤制定改進策略并實施。包括：規范執行手衛生，進行會陰護理、接觸引流系統前、后均洗手、手消毒;尿管置入、尿標本收集、排空引流袋時執行無菌技術操作;保持持引流系統密閉性，推薦使用密閉防反流引流裝置，集尿袋出口避免持續開放，常規更換集尿袋，按廠家說明書或遇破損污染時及時更換;集尿袋位置保持低于膀胱水平高于地面10 cm;遵循會陰護理由內到外的擦拭順序，腹瀉或大便失禁患者先清潔后消毒;縮短導尿管留置時間：建立拔管提醒單，責任護士對于留置導尿管超過72 h的患者每天評估是否可以拔管提醒醫生及時拔管。醫院感染管理科加強監督，跟蹤控制措施的實施情況，定期評估CAUTI預防控制質量，監測同期CAUTI發病率。每季度組織團隊成員重新評估RPN值，判定是否取得實施效果，有否出現新的風險;分析討論改進干預措施，達到質量持續改進。

1.3 ?評價方法

比較兩組患者CAUTI感染發生率，風險優先指數（RPN）。

1.4 ?統計方法

數據采用SPSS 17.0統計學軟件分析，計數資料[n（%）]行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2016年CAUTI發病率1.65（%），明顯低于2015年1—12月CAUTI發病率2.73%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 ?2015年1月—2016年12月CAUTI發病率

FMEA實施前后CAUTI失效模式的RPN得分的比較見表2。

3 ?討論

CAUTI是臨床最常見的感染之一，其高復發率和各種并發癥影響了患者安全，有研究顯示65%～75%CAUTI可以通過循證策略來預防[3]。FMEA近年來在醫療風險管理中用于識別患者和醫療服務各個環節存在的潛在危險因素、預防技術故障、提高患者治療的安全性等[4]。該研究運用FMEA管理模式進行CAUT失效模式與潛在原因分析，評估分析CAUTI預防控制流程中的RPN較高的6項失效模式，提出針對性改進措施，通過規范醫務人員的行為，CAUTI發生的風險有效降低，干預后6項風險因素的RPN評分均低于對照組。

有研究顯示[5]留置導尿患者由于會陰部或尿道口污染，導致細菌從尿道口沿著導尿管、尿道表面上行及尿管與集尿袋連接處污染引起泌尿系統的感染。針對臨床工作中部分醫務人員置管時無菌操作意識不強，導管污染未及時更換，會陰消毒不徹底，置管維護過程中排空引流袋時排尿口消毒及手衛生依從性低等失效原因，進行無菌導尿術操作考核，考核合格方可進行操作。進行手衛生知識培訓，床邊指導尿管維護操作，促進醫務人員規范化操作，實施FMEA管理模式后CAUT發生率明顯低于對照組。有研究證實[6]留置導尿管超過6 d，CAUTI的風險可增加約6倍，超過30 d時CAUTI的風險幾乎達100%，所以及時拔除導尿管是預防CAUTI最重要的措施。醫院建立拔管提醒單，責任護士對于留置導尿管超過72 h的患者每天評估是否可以拔管提醒醫生及時拔管。2016年尿管留置天數（平均4.3 d）較2015年（平均5.0 d）明顯減少。

該研究結果提示，應用FMEA風險管理能有助于識別導致CAUTI發生的高風險因素，提出相應預防性干預措施具有針對性，可有效降低CAUTI的發生率，提高患者醫療質量安全。

[參考文獻]

[1] ?袁望舒，劉忠良，張海娜，等.導尿管相關尿路感染的防治現狀及展望[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（9）：1936-1938.

[2] ?成瑤，劉丁，黃慶寧，等.失效模式和效應分析在呼吸機相關性肺炎控制中的研究分析[J].中華醫院管理雜志，2014， 24（11）：2693-2695.

[3] ?Septimus EJ，Moody J.Prevention of device-relatedhealthcare-associated infections[J].F1000 Res，2016（5）：pii：F1000 Faculty Rev-65.

[4] ?潘黎，潘小炎，陳武朝.我國醫療失效模式與效應分析的應用現狀及問題[J].醫學與哲學（B），2014，35（6）：89-93.

[5] ?袁展望，李武平，劉冰，等.預防留置導尿管相關感染研究進展[J].中國感染控制雜志，2013，12（5）：397-399，366

[6] ?梁英，王世博，林志謙，等.導尿管相關尿路感染處理和預防研究進展[J].中國感染與化療雜志，2017，17（3）：341-344.

（收稿日期：2019-05-10）