公立醫院績效考核研究綜述

王文　許平

[摘要] 通過對國內外績效考評一系列相關研究的分析，針對目前我國公立醫院績效評估存在的問題，如評估指標不科學，二級分配系統不完善，績效考核認識不正確，績效考核目標不同于醫院發展戰略等，提出建議完善指標體系，加強對績效考核的認識，突出公立醫院的公益性取向等，為公立醫院的公益事業提供建議和借鑒。

[關鍵詞] 公立醫院;績效考核;評價方法

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）08（b）-0187-05

A Summary of Research on Performance Evaluation of Public Hospitals

WANG Wen1， XU Ping2

1.School of Public Health and Management， Chongqing Medical University·Chongqing Center for Medical and Social Development·Collaborative Innovation Center for Social Risk Prediction and Management， Health Center， Chongqing， 400016 China; 2.The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing， 400016 China

[Abstract] Through the analysis of a series of related researches on performance evaluation at home and abroad， the problems existing in the performance evaluation of public hospitals in China are not scientific， the secondary allocation system is imperfect， the performance appraisal is not correct， and the performance appraisal target is different from the hospital development strategy， etc.， which is proposed to improve the indicator system， strengthen the understanding of performance appraisal， highlight the public welfare orientation of public hospitals， etc.， and provide suggestions and references for the public welfare of public hospitals.

[Key words] Public hospital; Performance appraisal; Evaluation method

公立醫院績效改革是當前醫改非常重要的一個組成部分，公立醫院績效考核是人力資源管理的一項重要內容。我國公立醫院是政府差額撥款的事業單位，財政投入較少，主要依靠自身的業務收入維持運營。一方面，公立醫院的經濟利益作用不容忽視。另一方面，為了解決醫療衛生費用過度增長，“看病難、看病貴”等問題，新的醫療改革方案強調實現公立醫院的公益性職能。2017年2月，國家“關于試點公立醫院薪酬制度改革的指導意見”強調，公立醫院薪酬制度改革對于建立公立醫院激勵方向，增強公益性具有重要意義。2019年1月，國務院辦公廳發布了關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見，在全國啟動三級公立醫院績效考核工作，初步建立績效考核指標體系，標準化支持體系，國家和省級績效考核信息系統，發揮三級公立醫院的主導作用，探索績效考核結果的應用機制，較為完善的三級公立醫院績效考核體系將于2020年建立。因此，選擇科學的績效評估方法和制定合理的收入分配制度是公立醫院亟待解決的問題。

1 ?關于績效考核的概述

績效是指個人或組織在一定時期內實現既定目標的效果和成就。早期績效管理主要適用于企業或公共部門的管理領域。其包括一個閉環螺旋管理系統，如績效指標設置，評估過程，績效評估和結果應用，因為其較為良好的管理效能，早已在衛生行業廣泛地被應用[1]。

公立醫院的績效評價，就是使用綜合的、科學的評價理論和方法，對醫院整體或部分運營過程進行分析，對照統一的評價標準，按照一定程序，以獲得公正，客觀，準確的醫院評估結果，從而反映醫院的實際狀況和發展前景[2]。醫院績效評價的基本特征是以公立醫院作為具體評價對象，以服務數量和效率、服務質量和醫療安全、醫療費用及可持續發展能力等社會效益方面作為主要內容，以能準備反映上述內容的各項定量和定性指標作為主要評價依據。公立醫院是政府履行居民健康責任的一個重要載體，因此成為世界各地政府以及衛生政策與管理研究者們重點關注和研究的領域。公立醫院的績效考核應該包含某段時間內的工作方式、行為、結果及其產生的客觀影響，既包括經濟效益的考核方面，又包括醫院所產生的社會效益。

公立醫院績效評價研究一般可以從3個層面進行：①以公立醫院為對象的績效評價;②以科室層面為對象的評價;③是以員工為對象進行績效評價，包括醫院院長、各級管理人員及科室主任等[3]。

2 ?國內外醫院實踐概況

2.1 ?國外醫院實踐概況

近年來，許多國家對于績效考評體系進行了系列研究，在不同方面取得了成果，為我國績效評價體系提供了寶貴的經驗。在全球衛生系統，績效評價的重點往往側重于保健系統，而不是醫院。關于制定和實施醫院績效檢測系統的文獻主要是來自高收入國家的個案研究和國家衛生報告，例如加拿大、丹麥、英國和西歐其他國家。盡管美國也有一些相關研究，但大多傾向于針對特定人群的質量措施研究。有關績效評價的政策制定方式不確定，大部分證據都是通過高收入國家的數據得出的[4]。因此，由于衛生保健服務的可獲得性、醫療保險的覆蓋率等不同原因，績效指標選取不同，導致其測量結果也大不相同，甚至互相矛盾。國外績效研究側重于評估工具、個案研究，在低收入國家，沒有發現關于國家層面實施的一套完整的關鍵績效指標體系的相關研究[5]。因此各個評價體系各具特點，側重不同。

國外醫療機構評審一般由第三方組織進行，有利于醫院整體的醫療服務質量、水平和效率的提高。為了適應社會和醫療機構的發展趨勢，政府向專業組織購買績效評價結果，從而有助于政策制定。評價指標從涉及服務質量和效率到員工、患者等多種維度延展。

美國以私立醫療機構為主，公立醫院不到1/3，絕大部分醫院由美國醫療機構認證聯合評審委員會（JCAHO）進行評審，采用醫院評估和醫療績效相結合的方式進行，但僅限于某些疾病。由美國醫療機構國際認證部（JCI）實施的JCI認證為許多國家的醫療機構提供認證標準，對三級醫療機構更具指導意義[6-7]。

英國衛生部使用星級評定系統來提高醫療效率并解決廣泛的“排隊”現象[8]。英國采用全民免費的衛生服務制度，衛生服務體系（NHS）運用于所有醫療機構，在國家已有的數據和指標的基礎上建立。

澳大利亞國家衛生績效委員會（NHPC）提出了國家衛生系統績效評估框架（NHPF），該框架側重于醫療質量，健康因素和衛生系統績效。依托良好的國家公立醫院信息平臺，上傳醫院自己的數據，促進同行之間的比較[9]。

關于科室層面的績效考核，國外科室還設有行政管理人員，多由MBA背景的非醫療人員擔任，少有科主任管理日常行政事務，對這些CEO進行績效評價有助于組織的長期發展[10]。

國外臨床醫師的管理主要依靠行業協會或專業學術組織，考核重點主要在于醫療的質量和效率、患者滿意度等。例如，美國醫生的績效評估主要通過各種評估和行業監督來完成。學會內設有專門的質量監督團隊，一系列硬性指標能發揮激勵作用。常用的評價方法有培訓期考試、病案評審等。美國醫生的薪酬與其任職期間的業績和醫療安全記錄有關，并由應聘雙方共同商定，一般私立醫院比公立醫院、教學醫院工資水平高。

美國、英國、古巴[11]等許多國家實行家庭醫生簽約服務，完善的培養制保證了入職門檻，高額的醫療收入激勵家庭醫生提供優質的服務。例如，英國實施QOF評估系統，并計算服務點作為績效評估基礎并給予補貼。由于英國主要由國家承擔基本醫療和公共衛生服務，對醫師的考核主要側重于醫療的效率和質量兩方面。

總的來講，國外醫院普遍實行第三方評價。實施第三方評價的有效性要求卓越的評價成效來取信社會。此外，不僅要有完善的法律和制度保障，還需要有多方組織等全套的支持。

2.2 ?我國公立醫院實踐概況

作為醫院績效管理的中心環節，國內績效考核一般由醫院管理者對科室或個人實行，內容多為事先制定的績效計劃和績效指標。關于績效考核研究的理論和方法多種多樣，但大多都來源于企業管理，具有較強的企業特色。國內目前關于績效評價的研究中，內容各有側重，角度各不相同。伴隨公立醫院改革不斷深入，績效指標評價具體方法和指標體系越來越成為研究關注的重要內容。公立醫院的績效指標考核體系是強調個體取得的成績和貢獻中最大程度地進行公平分配的一種有效手段。在新醫改的背景下，為人民提供安全，有效，便捷，廉價的醫療衛生服務的目標是醫療衛生體制改革的目標。公立醫院績效評估體系的完善是確保醫療改革成效的重要依據[12]。

醫院層面的績效指標確立常選用多種評價方法確立指標權重。常用的績效評估方法包括由Cross和Lynch的績效金字塔，Kaplan和Norton的平衡計分卡，360度績效評估系統，思騰思特咨詢公司的EVA（經濟增加值）系統以及關鍵績效指標方法，層次分析法等[13]。基于資源的相對價值量表（RBRVS）和診斷相關組（DRGs）績效評估工具和評估方法也已成為許多研究和應用的熱點。

科室層面的績效考核一般有月度、季度、年度考核，對院級指標的分解，保證科室績效考核指標與醫院的戰略目標相符，對指標進行分解要考慮權責、可控性等因素，制定標準時院內其他部門及科室參與商討，根據被考核科室的實際需求及要求，確立各科室相應的考核指標。

由于個人對醫院整體績效的作用較小，針對醫院個人層面的考核指標應按照崗位性質劃分，臨床、醫技、護理、行政等不同崗位的考核標準各有差異。

根據醫院績效方案的精神，各部門的負責人制定內部二級分配計劃，以開展員工的能力水平和工作績效考核。此外，對于管理層的考核還應將醫院或科室的績效結果納入對個人考核標準中。

李國紅等人[14]運用現場調查法和專家咨詢法，經過兩輪專家評議，對醫院績效評價進行研究，主要從業務水平、經營狀況和病人滿意度三個方面，篩選出32項指標，為醫院內部管理和績效評估提供依據。

《基于平衡計分卡的醫院綜合績效考核體系創建》一文中，姚萍[15]采用平衡計分卡的原理方法。該體系從內部流程，學習和成長，財務，客戶中層層分解出來，形成最基本的關鍵績效指標。

這種績效考評體系體現了醫院財務與非財務指標的平衡。醫院的績效目的不是追求經濟利益最大化，而是在合理的資源配置和利用下，為患者提供最優質的醫療服務。

在《以公益性為導向公立醫院績效評價指標體系構建》中，李欣欣[16]采用了一系列定性研究的方法，提出以公益性為導向的不同級別公立醫院的績效考核能更大程度滿足社會醫療服務需求。

從2019年發布的《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》中可看出，國家明確了統一標準、關鍵指標、體系架構和實現路徑等內容，將醫療質量、運營效率、持續發展以及滿意度評價4個方面作為三級公立醫院績效考核指標體系的構成，共55個指標，其中26個醫療質量相關指標，17個運營效率相關指標，9個持續發展相關指標，3個滿意度評價指標。總體來看，該指標體系以定量指標為主，可操作性強。《意見》的基礎是加強公益性，本地化管理和信息化建設，促進醫院公益性的發揮。結合當地經濟社會發展水平，不同層次的醫療機構設計不同的指標權重，以提高評估的針對性和準確性。注重信息系統建設，發揮大數據優勢，部門之間要求做好政策銜接，科研成果轉化被列入考核指標。

由此可見，醫院績效考核視角正逐漸從規模擴張型發展模式向質量效益型發展方式轉變，關注醫院的質量狀況、經濟效益，同時，更加關注患者需求和服務結果，患者滿意度和醫院社會效益。

3 ?當前我國公立醫院績效考核存在的問題

3.1 ?考核指標或體系不合理

科學合理的績效薪酬考核體系是確保公立醫院績效平穩發展的基礎。王琰[17]認為，公立醫院績效評估中存在指標體系不健全，績效指標難以分層，缺乏同質性，執行不夠或激勵作用發揮不當。在指標的選擇和體系的實施中，必須做出合理的選擇并不斷改進。在我國，醫院工作人員的薪資分配與業務收入直接相關，或者僅僅根據職稱，職位，工作年限等，與個人工作績效無關。無法體現個人優績優酬，不注重個人能力和實際成效，導致“吃大鍋飯”“論資排輩”現象。公立醫院的績效工資指標主要圍繞收入和支出等經濟指標。雖然醫療質量和群體滿意度等社會效益指標也在一定程度上有所涉及，但評估中的比例仍然很低。指標設定的指導作用尚未得到反映。因此，在實踐中，經常關注經濟指標而忽視社會公益指標。目前，國內的評估機構根據各自的利益自主探索評估指標，尚未確定統一的評估牽頭機構和評估規范。

3.2 ?二次分配制度不完善

對于醫院的發展，公立醫院內部績效評估的兩級評估和分配制度起著重要作用。但是，在實際評估過程中，很容易存在促進醫療行為逐利的問題[18]。在部門二次分配過程中，公平，公開，公正難以達到。在評估的實施中，很容易混入人為因素。因此，部門內部績效考核分配的合理性不容忽視。相關研究表明，員工對二級績效考核的分配不太滿意。

3.3 ?對績效考核認識不正確

大多數公立醫院的領導認為，員工的個人績效是績效考核的重點，缺乏對部門整體績效的評估，分析和改進措施;員工認為進行績效考核是在“挑毛病”，單純用作進行獎勵、獎金分配[19]。醫院對于考核結果缺乏詳細解釋，導致員工對于績效考核認識和配合不足，績效考核工作難以推進。醫院領導缺乏培訓，缺乏職工宣傳，考核結果未及時定期反饋等原因，都可能導致績效考核的意義理解不清。

3.4 ?與醫院發展戰略相偏離

績效體系的調整方向與醫院發展戰略也存在不相符的情況。雖然在我國公立醫院績效評價研究中，許多新方法和新理論被引入，但是還需要進一步挖掘和深入學習這些方法，更好地結合我國的實際情況來使用。有的醫院在應用這些方法時，流于形式，甚至錯誤使用。許多醫院只關注平衡記分卡的4個維度的指標，卻未明確醫院的戰略目標。公立醫院必須要明確自身定位和戰略目標，明確如何體現公益性，再應用評價方法才能有意義[20]。目前績效評價體系中，財務指標作用較大，對于醫院公益性體現不足，也沒有上升到績效管理，因此無法起到明顯的引導作用。

4 ?關于公立醫院績效考核制度的建議

4.1 ?完善各類科室績效考核指標和體系

目前，國內對于公立醫院績效考核的研究越來越廣泛，醫院逐步建立了績效考核體系，評估對象主要是臨床科室。同時，醫技科室和后勤服務部門績效考核體系也逐步建立。臨床手術科室與非手術科室績效考核體系存在差異，體現在考核指標的選取、相同指標所占的分值、相同指標的考核內容等[21-22]。合理的考核工具和方法是績效考核工作成敗的關鍵。因此，在符合醫院特點的基礎上，要完善各部門、科室的績效考核評價體系，適度劃分比例，既要符合工資政策、適應當地經濟社會發展水平、保障職工合法權益，又要起到激勵作用。合理分配獎金，按系統分類、按崗分級，通過考核確定崗位實際報酬。在涉及與人員利益密切相關的問題，如制定考核指標體系、績效評估和薪酬差異評估時，可由第三方運作，以平衡各方利益。

4.2 ?提高對績效考核的重視度

績效建設應融入醫院文化，公立醫院領導指派專人抓績效考核工作。其他主要領導和團隊成員也應高度重視，并設立專門的考績部門[23]。建立順暢的溝通渠道，保證醫院領導與基層干部及醫務人員的溝通暢通，績效考核的結果將與個人職稱和工資的提升掛鉤，以提高員工的積極性。真正激發醫務人員的創造力和積極性，有助于提高整體素質和服務水平，從而提高醫院的經濟和社會效益。

4.3 ?突出公益性為導向

履行政府對公立醫院的監督職能，完善績效考核評價體系，綜合運用預算，評估，監督等各種公共管理方法，從政府到醫院的“自上而下”雙重努力指導醫療機構的轉型。從關注經濟效益到關注社會效益，從關注商業收入到注重成本控制，從注重規模擴張到中等規模發展[24-25]。考核內容與目標上要以公益性為導向，比如《意見》中對三級公立醫院運營效率的考核時，要對費用控制進行考核，將對“門診次均費用增幅”“門診次均藥品費用增幅”和“住院次均費用增幅”進行評估，以檢查醫院主動控制成本的增加情況。加強公立醫院的公益性質，按照國家公立醫院改革的總體思路，完善公立醫院績效考核體系的運作流程。

5 ?評述

綜上所述，為全面提高公立醫院的管理水平，充分調動醫務人員的積極性，更好地提供醫療服務，保障人民的身體健康，公立醫院需要制定和完善合理有效的績效分配方法。內容既包括公平與效率原則，又要包括公益性的原則。

公立醫院薪酬制度改革已成為當前醫改的重要工作，學者們主要從績效考核指標[26]、績效評價方法[27]、工資核算方法[28]、醫院績效管理[29]等方面進行了討論，并提出了相應的對策和建議。部分學者的討論已經深入到臨床科室進行臨床考核研究，探討手術科室與非手術科室考核指標間的異同點，以加強對手術科室考核的針對性;一些學者從改革現有的工資核算方法，對醫、技、護、行政人員的績效工資進行核算;少數學者對醫院績效分配制度[30]、臨床科室績效評價進行研究[31-32]，但少涉及對臨床科室改革前后績效考核的效果研究[33]。

從學者們的研究可以看出，目前，我國公立醫院績效考核體系存在不合理的評價指標體系，不完善的二次分配制度，對績效考核缺乏認識，不能準確與醫院發展戰略相結合等問題。另外，對綜合醫院績效評價的相關研究較多，對專科醫院績效考評討論較少，有可能不利于專科醫院的發展。

由此，學者們提出要完善公立醫院績效工資的指標體系，尤其要建立適應不同系統、不同崗位類型的績效考核體系;在同時，醫院要自上而下引起重視，保證溝通渠道暢通;突出內容和目標的公益性，醫務人員的個人工資不得與藥品，化驗，檢查和材料的收入掛鉤。

實現人力資源管理有效的績效考核和薪酬分配，不僅關系到醫務人員的切身利益，同時產生激勵效應，從而提高醫務人員的積極性，對提高醫療服務的質量和效率也是有益的。科學全面的績效評價，能夠幫助醫院找出自身問題，提高整體運營管理的水平和能力。隨著國家新醫改的深入，公立醫院績效改革已經具有了一定的實踐基礎，進行了廣泛試點，并進一步擴大了試點范圍，但績效分配方式不健全、不合理等問題依然存在。

目前，從國家發布的《意見》來看，加強三級醫院績效考核工作，發揮良好的示范作用。不單純把門診量、床位規模等作為考核的正向指標，重點考核醫院的功能定位、分級診療制度、公益性發揮等醫改任務落實程度。由此可見，績效考核改革工作實施并無標準可循，也不可能一步到位，要結合各地區、各醫院實際情況，大膽摸索，勇于創新，才能制定出一套合理有效的工資方案。

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（收稿日期：2019-05-16）