“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”背景下的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

彭黎露　胡海波

[摘要] “三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革是我國在“十三五”期間進(jìn)行衛(wèi)生醫(yī)藥體制改革的根本方針，該文分析了目前國家大力推行“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是如何發(fā)揮其基礎(chǔ)核心作用的，并逐一剖析了醫(yī)保管理與統(tǒng)籌制度改革、醫(yī)保支付方式改革及醫(yī)保參保方式改革的目的、手段及意義。

[關(guān)鍵詞] 三醫(yī)聯(lián)動(dòng);醫(yī)療保險(xiǎn);醫(yī)保改革

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）08（b）-0177-02

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是指醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三個(gè)領(lǐng)域的共同改革，是我國在“十三五”期間進(jìn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的根本方針，是我國政府對(duì)醫(yī)療改革策略的指導(dǎo)政策，對(duì)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，推進(jìn)改革進(jìn)程具有戰(zhàn)略意義。2015年10月召開的十八屆五中全會(huì)將“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革上升為國家級(jí)戰(zhàn)略政策，隨后在2016年6月國家人社部發(fā)布了具體的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革策略內(nèi)容，2017年1月由國務(wù)院經(jīng)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（國發(fā)〔2016〕78號(hào)）確定了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本原則[1]。

2016年人社部印發(fā)了《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見》，該策略指出，我們要積極發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)改中的基礎(chǔ)作用，深化其統(tǒng)籌地位;并且把支付方式改革作為醫(yī)改的重心，與公立醫(yī)院改革、醫(yī)藥價(jià)格改革等各方建立聯(lián)動(dòng);推進(jìn)管理機(jī)制推陳出新，適應(yīng)當(dāng)今的信息時(shí)代，利用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的大數(shù)據(jù)，大力推廣智能監(jiān)控措施，盡可能提高醫(yī)保的管理及服務(wù)水平[2]。該文針對(duì)目前“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”背景下醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面的改革措施作一論述。

1 ?醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制

醫(yī)保是購買醫(yī)療服務(wù)的最主要群體，具有非常重要的基礎(chǔ)作用，是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的核心部分，其變動(dòng)將直接影響醫(yī)院發(fā)展能力和醫(yī)生收入高低[3]。醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制由下面4個(gè)部分組成：管理、監(jiān)督、資金籌集、資金使用。其中“管理”是核心部分，我們需要通過其來設(shè)立具體的監(jiān)督機(jī)制、規(guī)劃如何籌集資金以及如何使用資金（如圖1）。

醫(yī)改施行以來，我國醫(yī)療總費(fèi)用出現(xiàn)了超越常規(guī)的快速增長。這間接反映了目前醫(yī)保制度存在的問題，特別是醫(yī)保資金的使用和資金管理機(jī)制方面。

2 ?醫(yī)保管理及監(jiān)督體制改革

醫(yī)保管理是指通過某些程序或機(jī)構(gòu)，采取一些手段對(duì)醫(yī)保活動(dòng)進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制及監(jiān)督的過程，主要是指醫(yī)療保險(xiǎn)行政與服務(wù)管理的組織制度[4]。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督是指享有監(jiān)督權(quán)的機(jī)構(gòu)，依據(jù)法律及法定程序?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各個(gè)機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行監(jiān)控的過程，屬于綜合管理。醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制的自我完善、運(yùn)行過程中非正常狀態(tài)的發(fā)現(xiàn)糾正及危機(jī)預(yù)警、社會(huì)成員醫(yī)療保障權(quán)益的維護(hù)等，均需要醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)制來執(zhí)行。其目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是在保障人們基本醫(yī)療需要的同時(shí)，控制費(fèi)用。現(xiàn)階段，保護(hù)被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益是保險(xiǎn)監(jiān)督的首要目標(biāo)。

醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的主要對(duì)象包括參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，其主要有制約、參與、預(yù)防和反饋4個(gè)功能，監(jiān)督方式分為一般監(jiān)督、專門監(jiān)督、職能監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督。目前監(jiān)督重點(diǎn)主要是通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)加強(qiáng)管理，有效的控制費(fèi)用。

3 ?醫(yī)保支付方式改革

醫(yī)保存在著區(qū)別于其他社會(huì)保險(xiǎn)的特殊性，即保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須借助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)間接的向參保人提供保險(xiǎn)服務(wù)。這牽涉到醫(yī)療雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。醫(yī)療方的道德風(fēng)險(xiǎn)是指為了更多獲得醫(yī)保報(bào)銷而產(chǎn)生過度醫(yī)療行為;患者方的道德風(fēng)險(xiǎn)是指因花的不是自己的錢而產(chǎn)生過度需求的行為。這種情況導(dǎo)致醫(yī)療行為變質(zhì)，資源浪費(fèi)。西方國家醫(yī)改趨勢(shì)是職能轉(zhuǎn)變和付費(fèi)改革，付費(fèi)方式從后付費(fèi)向預(yù)付費(fèi)轉(zhuǎn)變，其改革的理論和實(shí)踐對(duì)我國醫(yī)改具有重要的借鑒價(jià)值。

醫(yī)保付費(fèi)方需要通過合理的機(jī)制對(duì)醫(yī)生的診療行為進(jìn)行規(guī)范，包括行為約束和正向激勵(lì)兩個(gè)方面，既要保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量又要做到合理控制費(fèi)用。其中預(yù)付費(fèi)制度是一項(xiàng)主要的改革措施，是指在產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用之前，醫(yī)保部門按照其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病種或其他規(guī)范預(yù)先支付固定額度的醫(yī)療費(fèi)用，在部分醫(yī)療行為結(jié)束后再按照實(shí)際情況變化去調(diào)整，包括總額預(yù)付、按人頭定額支付、按病種支付等[5]。2016年人社部提出“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制，積極推動(dòng)病種分組付費(fèi)的應(yīng)用。醫(yī)生制定診療方案時(shí)必須考慮預(yù)算，促進(jìn)醫(yī)生選擇最小醫(yī)療服務(wù)要素。但該方式也存在許多問題，對(duì)一些疑難重癥和需要大量投入醫(yī)療要素的患者，可能無法獲得基本的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理效率不夠高，故預(yù)付費(fèi)前提下的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量還需要通過制定一系列行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來實(shí)現(xiàn)監(jiān)督調(diào)控。

支付方式改革是我國目前醫(yī)改的重中之重。我們要把握好付費(fèi)總額的控制，結(jié)合醫(yī)保基金的預(yù)算管理，積極推行按病種、按人頭等付費(fèi)方式，大力推廣按病種分組付費(fèi)（DRGs），不斷探索總額控制與點(diǎn)數(shù)法的結(jié)合，建立全新的復(fù)合式付費(fèi)方式。目前總額預(yù)付下的按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式（DRGs-PPS），可以在保障醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，很好地控制醫(yī)療費(fèi)用并提高醫(yī)院的管理效率，還可以利用病例組合難度系數(shù)（CMI：客觀反映醫(yī)療技術(shù)難度與診療風(fēng)險(xiǎn)）來管理醫(yī)療服務(wù)，既可約束醫(yī)生追逐利益的行為，也可激勵(lì)醫(yī)生收治疑難危重患者，提高診療水平[5]。

4 ?醫(yī)保參保方式改革

我國醫(yī)保支出需求增加，在人均收入增長速度不能跟上醫(yī)療衛(wèi)生人均支出增長速度的情況下，勢(shì)必導(dǎo)致財(cái)政收支危機(jī)。同時(shí)這個(gè)問題還圍繞醫(yī)保雙方逆向選擇問題展開，即投保人的逆向選擇和保險(xiǎn)人的逆向選擇。一般疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群會(huì)因保費(fèi)低廉而回報(bào)較高而具有投保意愿，疾病的低風(fēng)險(xiǎn)人群則因?yàn)橥芙^投保，因?yàn)楸ＹM(fèi)與回報(bào)相比相對(duì)較高。但是施行醫(yī)保的基礎(chǔ)就是通過疾病的低風(fēng)險(xiǎn)人群保障高風(fēng)險(xiǎn)人群，故這種逆向選擇將導(dǎo)致醫(yī)保體系的建立和維持都產(chǎn)生困難和阻礙。

目前改革的趨勢(shì)是全民醫(yī)保。我國目前推行醫(yī)療保險(xiǎn)制度全覆蓋，解決了醫(yī)療保險(xiǎn)的受益人口數(shù)目問題，但是收益人群的報(bào)銷比例相對(duì)較低，故此我們需要對(duì)不同的醫(yī)保制度進(jìn)行加快整合，在實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)的方式同時(shí)，加強(qiáng)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，加強(qiáng)集體、單位以及其他社會(huì)組織給的資助，經(jīng)過不同的多元化渠道來進(jìn)行醫(yī)保資金籌集。保險(xiǎn)類型不同，其支付人群在購買相同的醫(yī)療服務(wù)時(shí)需要支付和實(shí)際支付的價(jià)格也將有顯著不同，醫(yī)保改革過程中，我們需要更加科學(xué)的方式，針對(duì)不同的人群進(jìn)行鑒別，使不同人群在不同保險(xiǎn)類型之間的流動(dòng)性增加[6]。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度全覆蓋之后，下一步的改革方向應(yīng)當(dāng)是向比較特殊的疾病種類進(jìn)行一定程度的傾斜，加大其報(bào)銷比例，如糖尿病、惡性腫瘤、腎病等[7]。同時(shí)，應(yīng)將改善和提高居民健康狀況作為一項(xiàng)重大而長遠(yuǎn)的目標(biāo)，提高人民群眾的保險(xiǎn)意識(shí)。可對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)村合作醫(yī)療這兩種醫(yī)保類型的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相差大的地區(qū)，采取不同繳費(fèi)方式和額度的辦法，實(shí)行“收支兩條線”的特色管理方案。

5 ?醫(yī)療與醫(yī)保、醫(yī)藥與醫(yī)保之間關(guān)聯(lián)機(jī)制分析

醫(yī)保項(xiàng)目是指醫(yī)生作為醫(yī)療主體，根據(jù)患者的疾病和病情嚴(yán)重程度實(shí)施的、大部分由醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的治療、檢查及各類醫(yī)療設(shè)施使用等[8]，故醫(yī)療主導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的支出及決定了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用。這種模式?jīng)Q定了醫(yī)院及醫(yī)生擁有主導(dǎo)權(quán)，醫(yī)療方才是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的統(tǒng)領(lǐng)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的一切改革都必須以醫(yī)院及醫(yī)生的改革為前提。限定醫(yī)院合理的利潤區(qū)間，實(shí)行醫(yī)院單次門診限額免費(fèi)制度，醫(yī)藥分開，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇，推進(jìn)以大醫(yī)院為統(tǒng)領(lǐng)的分級(jí)診療制度建設(shè)，以醫(yī)療改革帶動(dòng)醫(yī)藥、醫(yī)保改革，才能逐漸解決群眾看病難看病貴的問題。

6 ?總結(jié)與展望

綜上所述，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革是目前國家醫(yī)改的重點(diǎn)，以全民健康覆蓋為目標(biāo)，以公平和效率為基本理念，以政府和市場為基本手段，以治理逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)為重點(diǎn)方向，以構(gòu)建利益相關(guān)者良性互動(dòng)的機(jī)制為主要路徑，在改革的過程中，需要確定醫(yī)療方的主體地位，以醫(yī)保改革為基礎(chǔ)核心，圍繞全民健康覆蓋的目標(biāo)設(shè)計(jì)，不斷深化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，不斷研究和探索，通過理論研究和積極實(shí)踐，以“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革推進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

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（收稿日期：2019-05-14）