淺議醫療保障基金結算方式存在的問題及對策

章青妹

摘要：隨著經濟發展，人們對醫療衛生領域的關注度越來越高，我國的醫療衛生制度起步晚、發展快，與發達國家相比，醫療保障體制還存在需要完善的地方，其中，醫療保障基金支出不合理，結算方式與當前實際情況不匹配就是一個嚴重問題，醫療保障基金結算存在缺陷不僅妨礙了參保人員的正當權益，也削弱了醫療制度的穩定性和可持續性。因此，不斷改進醫療保險制度控制機制，可以有效提升醫療基金的使用效率，醫療保障基金問題是醫療保險制度運行的關鍵，而結算方式又是醫療保障基金的重中之重。作為一種制度措施，醫療保障基金的結算方式，不僅可以有效保障參保人員的醫保基本待遇，而且可以監督控制醫療服務方的過度醫療行為發生。文章在介紹醫療保障基金及其結算方式相關概念的基礎上，闡釋了當前我國醫療保障基金的主要結算方式，并結合實際運行情況，指出醫療保障基金結算方式存在的問題，最后針對具體問題提出了相關解決措施，希望有助于提升我國醫療保障制度改革的效率。

關鍵詞：醫療保障基金;結算方式;問題;對策

一、醫療保障基金結算方式相關介紹

在我國的醫療保障體系中，患者獲得醫療服務之后產生的醫療費用只需要由患者本人支付一部分，另一部分通過醫療保險經辦機構來支付，而醫療保障基金就是用來支付這部分費用而建立的。隨著醫療保障制度的不斷完善，出現了多種醫療保障基金的結算方式，各種方式之間存在較大的不同如何選擇醫療保障基金結算方式成為優化醫療保障體系的關鍵途徑。

一般而言，醫療保障基金的結算主要涉及兩方面：醫療服務提供方和被保險人，即供方結算和需方結算。需方結算方式是指醫療保險經辦機構根據相關規定主動結算患者在治療結束后產生的部分治療費用的支付方法。起付線、封頂線、按比例結付這三種結算方式是常用的需方結算方式。其中，起付線是醫療保險經辦機構支付患者醫療費用的最低點，也就是說，只有當患者在醫院的治療費用高于醫保辦規定的起付線時，才可以享受醫療保障基金，醫療保障基金可以以規定的結算方式部分沖抵治療費用，低于起付線的費用需要患者個人承擔，這樣可以保證將有限的醫療基金發揮出盡可能大的作用。與之相反，封頂線是指在本年度內醫療保險經辦機構對患者治療費用的最高補償額度，超過封頂線的費用需要患者自己承擔，對于病情十分嚴重的特殊疾病，如果醫療保險經辦機構無限支付費用，反而會降低有限資金的作用。按比例結付指醫療經辦機構與患者按照一定比例共同承擔醫療費用的模式，這種模式能夠更加合理的滿足參保人員的基本醫療服務需求。供方結算是指醫療保險經辦機構定期與醫療服務機構即醫院進行的患者治療費用清算的行為，供方結算方式分類較多，比如，按照費用總額付費、按照患者在醫院接受的服務項目付費、按照有關病種付費等。其中，醫保辦根據以往數據和轄區內人口密度等因素確定下一年度的治療費用總額的方法是按總額付費。按服務項目付費指醫療保險經辦機構根據參保人員在醫療服務過程中享受的服務項目和數量進行費用累計，然后根據先前規定的項目付費比例相應承擔患者接受服務項目的部分醫療費用。按病種付費指由醫保經辦機構事先確定每種疾病的支付標準，然后根據參保人員所患疾病的病種進行支付的結算方式。

二、醫療保障基金結算方式在實際運行中存在的問題

隨著醫療改革的不斷深入，各地區的醫療事業發展的如火如荼，為了提高各醫院之間的競爭力，改善服務質量，當前的醫療服務機構的供給機制以市場化為主，導致大多數醫療機構把利益最大化作為發展目標，因此患者的住院費用也隨著醫院自主空間的擴大而水漲船高，同時，自負盈虧的經營管理模式也浪費了醫療保障基金，增加了醫療保險負擔，造成多方面問題，具體如下。

（一）醫療保障基金結算方式缺乏動態性，無法適應變化的環境

當前我國各地區的醫療結算方式在中央的指導方針下進行制定，總體來說，各地區的醫療保障基金結算方式比較單一，缺乏靈活性，動態化管理機制不夠完善。比如，在按照病種付費結算方式中，醫院首先會選取治療費用可以衡量的疾病作為嘗試，當患者就醫時，系統會根據患者進行的醫療服務自動識別屬于哪種病種，歸類之后就會依據該病種的收費標準進行費用收取，雖然系統可以根據歷年數據綜合分析得出病種的結算標準，但是無法把醫療服務質量納入數據體系，也就是說，同樣的疾病在不同的服務質量下使用同一套結算標準。并且，很多常見病具有地域特色，該方式中對于影響結算標準的各個因素不能兼顧，沒有形成相應的數據搜集體系，導致目前的醫療保障基金結算方式無法與不斷發展的物價水平和經濟水平實現聯動管理，所以當下結算方式使用的費用結算標準不能適應實際情況，導致整體醫療體制運行不暢，沒有達到預期效果。

（二）醫療保險經辦機構對醫保基金的監督管理機制不完善

我國的醫療保障制度是由計劃經濟時代的公費醫療制度經過不斷完善和改革而形成的，相比于其他發達國家，起步較晚，專業人才比較匱乏，監督體系不夠完善，同時，我國的醫療服務機構大都采用自負盈虧的經營模式，雖然醫保經辦機構與醫院之間就合理用藥、避免浪費等方面達成共識，但是在經濟市場中醫療服務機構仍然存在較為嚴重的過度治療現象，醫保經辦機構只能進行事后處罰，缺少必要的事前和事中監督。其次，隨著科技的不斷發展和更新，醫療供給方違規操作中使用的科技手段越來越具有隱蔽性，如果沒有提前采取針對性的預防措施，很難發現并避免相關問題，而且，臨床實踐中出現了越來越多的病種，疾病種類日趨復雜，這也增加了醫療保險經辦機構在醫療審核中的難度。最后，參保人員逐年增長，醫保經辦機構的精力和職責主要是完善醫療保障基金的運營模式，保證醫療保障基金的良好運行，無法在工作人員數量質量方面跟上參保人員的增長步伐，不能及時發現本地區的醫療違規操作行為。以上種種原因導致醫療保險經辦機構監督體制不完善，降低了違規行為的成本，增加了醫療保障基金出現問題的風險。

（三）醫療資源分配不合理，道德風險難以控制

目前我國醫療服務領域的資源配置不合理現象越來越嚴重，優質的醫療資源主要集中的大中型城市，而在人口密集度小、但人數眾多的城鄉地區較為薄弱，同時，醫療費用支出主要集中在一線和二線城市中的大型醫院，并且這種情況越來越明顯，這說明很多城鄉居民在就醫方面首選大城市的綜合醫院，導致大型綜合醫院超負荷工作，而社區衛生服務機構患者越來越少，醫療資源處于閑置狀態，出現“強者越強，弱者越弱”的馬太效應。資源分配的不合理影響了整體醫療基金收支平衡，如果不能盡快采取措施扭轉局面，勢必會影響醫療保障制度的可持續發展，也減緩了醫療保障基金制度的發展速度。與此同時，各家醫院為了提高單位利潤，改善服務環境，提高服務質量，在當前結算方式比較單一的情況下出現了越來越嚴重的違規操作行為，比如過度醫療，尤其是在按項目付費的結算方式中，醫療服務方的收入主要取決于醫療服務項目的多少，這就更加刺激醫院對參保人員濫用大型檢查設備等行為。除此之外，醫院與醫藥公司之間存在緊密的“合作關系”，“回扣行為”隨處可見，導致醫生在治療患者過程中的過度配藥行為，有形無形中出現藥品的嚴重浪費，也增加了患者治療中的道德風險。

三、針對醫療保障基金結算方式問題的對策

針對醫療保障基金結算方式方面存在的突出問題以及主要缺陷，在分析各種醫療保障基金結算方式利與弊的基礎上，就當前醫療保障基金結算現狀，提出了完善醫療保障結算方式的對策。

（一）推廣彈性結算等混合結算方式，增強醫療保障基金結算的動態調節性

我國人口眾多，地域廣闊，病種類型也隨著經濟發展呈現出復雜趨勢，因此，單一、缺乏動態性的醫療保障基金結算方式很難適應所有疾病和所有患者，混合式醫療結算方式更加符合我國國情。首先，以年度為單位，醫療保險經辦機構根據轄區內醫療實際情況以及以往數據制定接下來的醫療保險費用總額預算，當然，總額預算的制定需要由醫療服務機構參與共同制定，總額預算的制定可以有效避免醫生對疾病分解治療、對患者誘導消費等行為。其次，在實際治療過程中，采用彈性結算方式，也就是說，醫療保障基金結算金額的結算系數隨著醫療費用的增加而增大，從而減少來自患者方面的醫藥浪費現象，也加強了對醫院方面過度治療的監督作用。最后，針對特殊病種，采用按照病種付費的結算方式，方便醫療保險經辦機構及時付費，為患者的正確治療提供便利。

（二）建立基金預警監控系統，加強對醫療保障基金的監控力度

為了加強對醫療保障基金結算的監督，需要建立醫療保障基金預算制度，醫療保險經辦機構在一個醫療統籌年度運行之前，根據以往數據支持和各機構之間的研討，對該年度醫保基金的收支情況進行預估，從而從整體上把控整個年度醫療保障基金的運行。同時，基金預警系統應該包括警戒線模塊，即警戒數值。一旦在年度內出現超出或者低于警戒值的情況，可以及時采取措施預防風險的發生。除此之外，建立風險基金也是基金預警系統的重點內容，風險是無時無刻存在的，老齡化的加劇和自然災害的發生都會給醫療保障基金帶來巨大風險，風險基金能夠增強醫療保險的防御作用，保證醫療保障基金可持續發展。

（三）搭建互聯網共享平臺，構筑醫療保障基金的誠信體系

當前信息科技急速發展，為各行各業提供了不少便利，在醫療保險領域建立網絡平臺可以將醫保數據可視化，無論是醫療保險經辦機構，還是醫療服務機構，亦或是患者，都可以通過搭建好的互聯網平臺隨時監測醫療服務項目和相關收費情況等。其次，通過網絡平臺保障行政主管單位上下級互通互聯的基礎上，加強醫療機構間的橫向聯系防止出現異常的醫療服務行為。除此之外，互聯網平臺還可以進行網絡監測，由專業人員對平臺進行設置，當遇到數額超過警戒線的治療費用時，網絡系統就進行后臺報警和復核，時刻提醒工作人員警惕醫療服務機構和參保人員的欺詐行為與違規操作，構筑醫療保障制度的誠信體系。

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（作者單位：南平市醫療保障基金管理中心浦城管理部）