抗氧化治療聯合二級預防對老年陳舊性心肌梗死氧化應激及預后的影響

毛海慧 張丹 王菊飛 蘇嘉 劉立志

心肌梗死是冠心病常見并發癥，發病后部分心肌缺血損傷壞死，可能導致心肌重構，對患者以后生活質量及生命安全有較大影響[1]。部分患者早期心肌梗死癥狀不明顯，入院時僅殘留心電圖改變，但急性心肌梗死的臨床癥狀及血清學改變均已消退，此即陳舊性心肌梗死。因受冠心病發病率持續增加影響，陳舊性心肌梗死患者明顯增加[2]。對此類患者，臨床多建議參考冠心病二級預防干預方案給予飲食調整、藥物治療及并發癥防治等針對性干預措施，但干預效果仍有待提升[3-4]。有研究報道認為氧化應激與冠心病的發生、發展、斑塊穩定性、再灌注損傷等有關[5-6]。因此，推測抗氧化治療可能有助于改善陳舊性心肌梗死患者預后。普羅布考是一種具有調節血脂、抗氧化及抗動脈粥樣硬化作用，是心腦血管疾病治療中的常用藥物之一，已在臨床應用較長時間，具有良好安全性[7]。本研究納入近年我院接受治療的220例陳舊性心肌梗死患者為對象，進一步探討普羅布考抗氧化治療對陳舊性心肌梗死患者氧化應激及預后的影響，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入2015年1月至2017年1月于我院接受治療的220例陳舊性心肌梗死患者為對象，開展前瞻性隨機對照研究，本研究已獲得醫院倫理委員會批準。220例患者中，141例來自浙江省寧波市奉化區人民醫院，79例來自浙江省寧波市第一醫院。納入標準：（1）根據美國心臟協會（AHA）/美國心臟病學會（ACC）冠心病指南[8]相關診斷標準，納入患者均有典型的陳舊性心肌梗死心電圖表現，且入院時已無急性心肌梗死癥狀及心肌酶異常；（2）年齡≥60歲，治療依從性良好；（3）對本研究知情同意，愿意配合隨訪觀察。排除標準：（1）擴張型、肥厚型或限制型心肌病，嚴重心臟瓣膜病、心包積液及縮窄性心包炎等；（2）合并嚴重心率失常、近期心功能損害者；（3）嚴重貧血、阻塞性肺疾病、肝腎功能不全等基礎疾病者；（4）對治療藥物過敏及過敏體質患者；（5）認知功能、精神意識異常者。采用信封隨機法將患者分為觀察組和對照組，各110例。兩組患者性別、年齡、病程、梗死部位、近期（3個月內）心絞痛發作者占比、美國紐約心臟病協會（AHA）心功能分級比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方案 兩組患者均接受冠心病二級預防方案，包括飲食行為方式糾正，抗血小板聚集治療、調脂類藥物治療，高危影響因素及并發癥防治干預等[9]。在此基礎上觀察組開展抗氧化治療，持續應用普羅布考（商品名：之樂，齊魯制藥有限公司，國藥準字：H10980054，規格：0.125g/片），口服，0.5g/次，2 次/d，使用 3 個月，3 個月后因血脂調節等病情需要繼續使用者均在醫師指導下進行，最長使用時間不超過6個月。

1.3 觀察指標 （1）氧化應激指標變化情況。分別于入院72h內、6個月時，采集患者空腹靜脈血，采用免疫比色法測定血漿超氧化物歧化酶（SOD）水平、丙二醛（MDA）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）水平。（2）超聲心動圖指標變化情況。分別于入院24h內、6個月時，采用飛利浦IE33心臟彩超（荷蘭飛利浦醫療科技公司）測評患者左心室射血分數（LVEF）、心排血量（CO）、心排血指數（CI）、肺動脈平均壓。（3）入院 72h內、6個月時測評患者美國紐約心臟病協會心功能分級[10]。（4）觀察用藥期間不良反應情況。（5）隨訪中統計患者12個月內主要心血管不良事件（MACE）發生情況及再入院率。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以表示，采用獨立樣本和配對樣本t檢驗。計數資料及等級分布資料計算構成比，采用χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組患者干預前后氧化應激指標變化情況 見表2。

表2 兩組患者干預前后氧化應激指標變化情況比較

由表2可見，兩組患者干預前SOD、MDA、GSH-Px水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。經干預后6個月，兩組SOD、GSH-Px均明顯增加，MDA均明顯下降，差異均有統計學意義（均P＜0.01），觀察組干預后SOD、GSH-Px高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01），觀察組MDA低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2兩組患者干預前后超聲心動圖指標變化情況 見表3。

表3 兩組患者干預前后超聲心動圖指標變化情況

由表 3可見，兩組患者干預前 LVEF、CO、CI、肺動脈平均壓比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。干預后6個月，觀察組LVEF、CO、CI明顯升高，肺動脈平均壓明顯下降，組內干預前后比較差異均有統計學意義（均P＜0.01），對照組上述指標均未見明顯變化，差異均無統計學意義（均P＞0.05），且干預后觀察組LVEF、CO、CI高于對照組，肺動脈平均壓低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。

2.3 兩組患者干預前后心功能分級變化情況比較 見表4。

由表4可見，兩組患者干預前AHA心功能分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后6個月，兩組患者心功能分級均有顯著改善（P＜0.01），且觀察組心功能分級優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者干預前后心功能分級變化情況比較[例（%）]

2.4 兩組患者干預期間不良反應分布及發生率比較 見表5。

由表5可見，兩組患者干預期間均未見嚴重影響治療的并發癥，并發癥經臨床觀察或對癥支持處理后均明顯緩解。觀察組共發生26例次不良反應，其它不良反應包括腹瀉2例次、耳鳴1例次，其中3例患者發生3種并發癥，3例患者發生2種并發癥，涉及17例患者，總發生率15.45%；對照組共發生20例次并發癥，其它不良反應包括腹瀉1例次、耳鳴2例次、便秘2例次。其中2例患者發生三種并發癥，3例患者發生兩種并發癥，涉及患者14例，總發生率為12.73%。兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表5 兩組患者干預期間不良反應分布及發生率比較

2.5 兩組隨訪期間MACE及再入院情況比較 見表6。

表6 兩組患者隨訪期間M A C E及再入院情況比較

由表6可見，兩組隨訪12個月期間，均無死亡患者。觀察組12個月內共再入院17例次，涉及患者16例，再入院發生率為14.55%；對照組患者再入院33例次，涉及患者31例，再入院發生率為28.18%。兩組再入院發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

心肌梗死后心肌細胞壞死或凋亡，經梗死部位瘢痕形成、非梗死部位殘存心肌細胞肥大、間質纖維化和進行性心室腔擴大等過程，導致心肌重構，最終可能進展為心力衰竭[11]。已有研究報道氧化應激反應參與了上述心肌細胞損傷過程，過多的自由基不僅直接損傷蛋白質、核酸及脂質，還可對細胞及生物大分子造成毒性侵害，誘導細胞死亡[12]。SOD能夠清除超氧陰離子自由基，SOD含量越低，提示脂質過氧化程度及氧化應激反應越強烈[13]，劉曉麗等[14]已證實SOD水平越低，AMI血運重建患者心肌損傷越嚴重，左心室舒張末期內徑越大，心室重構越嚴重。MDA、GSH-Px也是反映氧化應激狀態的重要指標，前者異常升高、后者異常下降均提示患者機體正處于高氧化應激狀態[15]。本研究納入患者SOD、GSH-Px基線水平較低，MDA基線水平較高，與侯海文等[16]報道結果相符，說明心肌梗死能夠導致患者脂質過氧化程度及氧化應激程度升高，提示上述指標可能參與了后續的心肌損傷。

以上述推論為依據，觀察組患者在常規冠心病二級預防基礎上，加用抗氧化劑普羅布考。該藥物既往主要廣泛用于臨床血脂調節治療，但已證實其具備較強的抗氧化能力[17]。本研究觀察組應用該藥物后，SOD、GSH-Px水平明顯高于對照組，MDA水平明顯低于對照組，提示其能夠有效改善患者強氧化應激狀態，這與王佩等[18]針對腦梗死患者的研究結論一致。對照組亦可見氧化應激指標的顯著改善，則提示其它治療方案可能在一定程度上也有助于改善氧化應激狀態，如阿托伐他汀目前已納為冠心病二級預防中常用藥物，且有報道證實其具有一定抗氧化應激作用，對改善心肌梗死預后有一定積極作用[19]，這進一步說明了抗氧化治療的可行性。

本研究進一步發現，觀察組干預6個月后心功能明顯改善，表現為LVEF、CO、CI明顯升高，肺動脈平均壓明顯降低，而對照組上述指標改善不明顯。提示冠心病二級預防干預方案可能僅有助于抑制心功能的進一步下降，而強化抗氧化治療可能有助于逆轉心功能的下降。加用普羅布考后，觀察組心功能明顯改善，這與王新云等[20]針對急性心肌梗死的報道結果相符，說明有效抑制過氧化應激反應，能夠減少心肌細胞凋亡，抑制心肌重構，減緩心力衰竭進程，并改善患者預后。劉茂柏等[21]文獻薈萃分析結果顯示，普羅布考不僅可降低不良心血管事件發生，還可改善支架植入后冠脈再狹窄程度，降低患者再入院率，這與本研究中觀察組近期再入院率明顯低于對照組的結論相似。加用普羅布考可能增加患者不良反應發生率，但本研究兩組藥物不良反應發生率接近，且均可控，提示在密切臨床觀察下，該藥物具備較高的安全性，與既往報道結論一致[22]。

綜上，本研究發現在冠心病二級預防基礎上強化抗氧化治療，可降低老年陳舊性心肌梗死氧化應激水平，有助于改善陳舊性心肌梗死患者近期心功能，但本研究隨訪時間尚短，可能存在一定的局限性，需要后續研究補充。