鉆孔引流術聯合阿托伐他汀治療慢性硬腦膜下血腫的臨床療效芻議

詹夢熊　林健　劉盛澤

[摘要] 目的 探討鉆孔引流術聯合阿托伐他汀治療慢性硬腦膜下血腫的臨床療效。方法 方便選取該院于2015年6月—2018年6月收治的慢性硬腦膜下血腫患者為研究對象，共計60例，采用隨機分組分為觀察組（30例）與對照組（30例）。其中對照組患者行鉆孔引流術治療，觀察組在其基礎上聯合阿托伐他汀治療。觀察兩組患者臨床治療有效率和并發癥發生率。結果 觀察組治療有效率96.67%要顯著高于對照組73.33% （χ2=21.363，P<0.05），在并發癥發生率方面觀察組6.67%并發癥發生率也要明顯低于對照組30.00%并發癥發生率（χ2=18.175，P<0.05）。結論 鉆孔引流術聯合阿托伐他汀治療慢性硬腦膜下血腫效果可觀，術后并發癥發生率較低，具有推廣應用價值。

[關鍵詞] 鉆孔引流術; 阿托伐他汀; 慢性硬腦膜下血腫

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（b）-0073-03

Discussion Clinical Effect of Drilling Drainage Combined with Atorvastatin in the Treatment of Chronic Subdural Hematoma

ZHAN Meng-xiong， LIN Jian， LIU Sheng-ze

Department of Neurosurgery， Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Fuzhou， Fujian Province， 350007 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of drilling drainage combined with atorvastatin in the treatment of chronic subdural hematoma. Methods Convenient selected a total of 60 patients with chronic subdural hematoma who were admitted to our department from June 2015 to June 2018 were enrolled. The patients were randomly divided into observation group （30 cases） and control group（30 cases）. The control group underwent drilling and drainage， and the observation group was combined with atorvastatin. The clinical treatment efficiency and complication rate of the patients in the two groups were observed. Results The effective rate of treatment in the observation group was 96.67%， which was significantly higher than that in the control group of 73.33%（χ2=21.363， P<0.05）. In the incidence of complications， the incidence of 6.67% in the observation group was also significantly lower than that in the control group of the? incidence rate30.00%（χ2=18.175， P<0.05）. Conclusion Drilling drainage combined with atorvastatin is effective in the treatment of chronic subdural hematoma. The incidence of postoperative complications is low， which has the value of promotion and application.

[Key words] Drilling drainage; Atorvastatin; Chronic subdural hematoma

慢性硬腦膜下血腫是最常見的神經外科疾病之一，發病前多有頭部外傷史，主要臨床表現為顱內壓增高的相關癥狀，如頭痛、嘔吐、反應遲鈍、記憶力下降及偏癱等。常見于老年患者，以年齡>65歲的老年人更為多見，其發病率高達 58.1/10萬，隨著人口老齡化逐漸加重，它的發病率近年來有不斷增高趨勢[1]。目前臨床主要治療方法是鉆孔引流術，但術后血腫復發等并發癥是臨床治療的難點，有研究表明復發率為2.3%～33.9%[2]，其中很大一部分患者有再次行手術治療的指征，但是對于手術耐受性差且伴有全身多器官功能減退的老年患者，手術風險大且預后差。有研究結果提示，慢性硬腦膜下血腫為炎癥反應性疾病，白細胞介素IL-6、IL-10、TNF-α等炎癥介質參與其中，而血管生成在整個過程中發揮了關鍵作用，有研究表明他汀類藥物因具有調節炎癥與血管生成的作用可能促進慢性硬腦膜下血腫的吸收[3]。該研究回顧性分析了該院2015年6月—2018年6月期間收治的60例慢性硬腦膜下血腫患者，對其汀治療的臨床療效及并發癥發生率進行對比，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的慢性硬腦膜下血腫患者為研究對象，共計60例，采用隨機分組分為觀察組（30例）與對照組（30例）。其中觀察組男19例，女11例，年齡在 50～77歲之間，平均年齡為（63.9±5.3）歲;其中20例為單側血腫，10例為雙側血腫;血腫量 58～105 mL，平均（67.2±11.2）mL。對照組中男18例，女12例，年齡在 51～78歲之間，平均年齡為（64.8±5.1）歲;其中21例為單側血腫，9例為雙側血腫。血腫量 56～104 mL，平均（66.7±10.9）mL。

納入標準：全部病例均經 CT或者MRI檢查明確診斷且未接受治療，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：既往曾對他汀類藥物過敏者，術前檢查提示凝血功能障礙、肝功能異常者，嚴重高血壓、糖尿病患者，心、肝、腎等重要臟器功能不全者，由顱內腫瘤造成的血腫或隨時可能出現病情加重導致突發腦疝者，既往曾長期口服他汀類藥物或類固醇激素者，該次臨床研究經該院倫理委員會審核通過，對比兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具備可比性。

1.2? 方法

所有患者入院后均予以完善相關術前準備，常規行血常規、 生化全套、凝血功能等檢查，術前檢查未見手術禁忌證后，對照組患者予行常規慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術。術前根據患者CT 或者MRI結果選擇血腫最厚部位作為穿刺點（但要避開顳淺動脈、腦膜中動脈主干及分支、靜脈竇、功能區等），常規消毒鋪巾后于穿刺點及周圍局部麻醉，麻醉成功后作長約4 cm的頭皮縱行切口，暴露顱骨后使用電鉆常規于頂部鉆孔一枚，若患者血腫范圍大則于頂部及額部各鉆孔一枚，雙極電凝硬腦膜，尖刀“十”字形切開硬腦膜，置入帶多個小側孔的14號硅膠引流管，引流管頭端置入血腫腔內約2 cm后將引流管進行妥善固定，再用溫生理鹽水反復沖洗血腫腔直至引流液顏色逐漸變淡后接后續引流裝置進行持續引流，然后分層嚴密縫合肌肉及頭皮。患者手術后取平躺頭稍高位，單側者盡量取患側臥位，雙側者取平臥位及健側、患側3種姿勢交替臥位，引流袋掛于與外耳道等高或略低處。術后及時復查頭顱 CT，動態觀察血腫清除情況，并以復查CT結果為依據適當調整引流管位置，根據血腫引流情況引流管保留時間為 3～5 d，待血腫基本消失（少于5 mL）或消失后，即可拔除引流管。如治療過程中出現肝腎功能異常、血脂及凝血功能異常、影像學檢查發現腦出血或梗塞時立即停止用藥。

觀察組在對照組基礎上于術后第1天即給予口服阿托伐他汀20 mg/次，1次/d固定服藥時間。根據復查CT結果及癥狀改善情況服用療程為1～3個月不等，服藥期間定期檢查患者肝腎功能、血脂、凝血功能、頭顱影像學等檢查，如有患者以上監測指標發生異常的，立即停止用藥。

1.3? 評價指標

該次研究的評價指標為：患者臨床治療效果及并發癥發生率。兩組患者臨床治療效果對比是根據患者臨床癥狀改善情況及3個月后頭顱CT復查結果進行判定的，共分為3種[4]：①治愈：臨床癥狀和血腫均基本消失，血腫腔殘液量<20 mL且腦組織復張良好。②好轉：臨床癥狀部分好轉，血腫腔殘液量在20～40 mL，腦組織復張不良。③無效：臨床癥狀和血腫量均較術前無明顯改善。有效率（%）=（治愈例數+好轉例數）/總例數×100.00%。不良反應包括血腫復發、顱內感染、顱內氣腫、肝功能異常。

1.4? 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2? 結果

60例患者均一次穿刺成功，且經治療后術前有頭痛、頭暈、嘔吐等顱內壓增高癥狀者均逐漸消失，其他病例癥狀如肢體無力、反應遲鈍、記憶力下降等癥狀均明顯好轉，術后住院時間為 5～7 d，無死亡病例，期間密切監測患者肝功能等指標。研究表明：觀察組相較于對照組，觀察組的治療總有效率更高，差異有統計學意義（χ2=21.363，P<0.05），見表 1;在相關并發癥發生率方面，觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=18.175，P<0.05），見表 2。

3? 討論

慢性硬腦膜下血腫在臨床上較為常見，好發于老年患者，早期癥狀常不明顯，極易造成漏診、誤診的情況發生，一旦出現頭痛、嘔吐、肢體無力、反應遲鈍等癥狀時往往血腫較大。目前臨床上鉆孔引流術是慢性硬腦膜下血腫的主要治療手段，治療效果顯著、起效快，可明顯緩解患者癥狀，但仍有一部分患者治療后并發癥發生率高、同時血腫復發也時常困擾著廣大臨床醫生，另有部分患者因高齡以及伴有嚴重基礎病等各種原因而無法耐受手術治療，嚴重影響患者的生活質量，因此如何提高慢性硬腦膜下血腫的治療效果并減少并發癥仍然是臨床治療的一大難題。

目前對慢性硬腦膜下血腫的發病機制仍然未完全闡明，但近年來已有越來越多的研究結果表明慢性硬腦膜下血腫是一種炎癥反應性疾病，白細胞介素IL-6、IL-10、TNF-α等多種炎癥因子參與疾病的發生發展及復發的過程中，而血管生成在慢性硬腦膜下血腫的形成和進展過程中亦發揮了重要作用，臨床病理學研究發現慢性硬腦膜下血腫血腫假膜里存在大量結構紊亂的無功能性新生血管，因這些血管具有高通透性，血液可以不斷通過這些血管向外滲漏，促進慢性硬腦膜下血腫的形成，并在血腫復發過程中起到重要作用。在該研究中，兩組患者臨床療效差異有統計學意義（P<0.05），觀察組患者總有效率高達96.67%，明顯高于對照組73.33%的總有效率，差異有統計學意義（P<0.05）;同時對比兩組患者并發癥發生率可以發現觀察組患者并發癥發生率僅為6.67%，顯著低于對照組30.00%的并發癥發生率。在王云峰等人[5]的研究中可以發現，其采用了阿托伐他汀聯合治療的觀察組患者術后并發癥發生率為8.3%，顯著低于對照組33.3%的并發癥發生率，這一點與該研究結果吻合。

Brennan 等[6]的研究結果就表明，慢性硬腦膜下血腫患者的血管損傷、局部炎癥反應對病情發展具有極大影響，其導致的血液滲漏及阻礙有功能性成熟血管的生成會影響滲漏血液的重吸收，最終由于滲漏和重吸收的不平衡導致血腫不斷增多，當血腫達到一定量后即會引發顯著的臨床癥狀。阿托伐他汀是HMG-CoA還原酶的選擇性抑制劑，因其具有抑制膽固醇合成的作用故臨床上主要用來降低血脂，現在仍是臨床最常用的降脂藥物，但是他汀類藥物具有的調節炎癥反應與血管生成的作用可以促進慢性硬腦膜下血腫的吸收與轉歸，通過Yun等[7]人的研究結果可見，一些炎性因子（IL-6）可以被阿托伐他汀所抑制，且同時可以促進血管的新生，改善血管功能。在Wang等人[8]的研究結果中提示他汀類藥物可以顯著調節炎癥反應并促進新生且功能良好的血管生成，該作用可以明顯促進血腫的吸收好轉，他的研究中報道了23例慢性硬腦膜下血腫患者采用阿托伐他汀20 mg/d口服治療的臨床療效，所有患者經過1個月的治療后復查頭顱CT進行治療前后對比，結果發現95.7%的慢性硬腦膜下血腫患者在血腫體積、神經功能缺失程度和生活依賴性方面均較治療前有顯著的改善，上述研究結果表明了阿托伐他汀在治療慢性硬腦膜下血腫中所起的重要作用。阿托伐他汀臨床已長期用于治療心血管疾病，其治療效果已經得到臨床證實，且在廣泛應用中發現其安全性也較高。該研究結果表明，與單用鉆孔引流術組相比，應用阿托伐他汀輔助治療組患者慢性硬腦膜下血腫治療總有效率明顯提高，且并發癥發生率與復發率均明顯較低，這可能與該藥物具有促進新生血管生成、減輕炎癥反應的作用有關。由此可見，阿托伐他汀治療慢性硬腦膜下血腫療效確切，且安全性較高，對改善患者預后具有積極作用，臨床應用具有良好的前景。

綜上所述，鉆孔引流術聯合阿托伐他汀治療效果良好，患者預后良好，值得臨床推廣應用。但目前對于阿托伐他汀治療慢性硬腦膜下血腫的確切機制尚未完全明確，關于口服藥物的劑量選擇、療程長短等目前尚無完全統一的標準，未來還有待于進一步的研究證明。

[參考文獻]

[1]? Qian Z， Yang D， Sun F， et al. Risk factors for recurrence of chronic subdural hematoma after burr hole surgery： potential protective role of dexamethasone[J].British Journal of Neuros urgery， 2017， 31（1）：84-88.

[2]? 胡文富， 李軍， 楊非，等. 阿托伐他汀對于慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術后并發癥的影響[J].中國醫師進修雜志， 2017， 40（1）：56.

[3]? Qian Z， Yang D， Sun F， et al. Risk factors for recurrence of chronic subdural hematoma after burr hole surgery： potential protective role of dexamethasone[J].British Journal of Neuro surgery， 2017， 31（1）：84-88.

[4]? 謝樂，劉錦平.慢性硬膜下血腫經微創穿刺術+阿托伐他汀口服治療的效果、預后及復發[J].遼寧醫學雜志，2016，30（6）：28-30.

[5]? 王云峰， 閆西剛， 徐建林，等. 微創穿刺聯合阿托伐他汀治療慢性硬腦膜下血腫的療效[J].江蘇醫藥， 2018，44（4）：66-68.

[6]? Brennan PM，Kolias AG，Joannides A J， et al.The management and outcome for patients with chronic subdural hematoma： a prospective， multicenter， observational cohort study in the United Kingdom[J]. Journal of Neurosurgery， 2017， 127（4）：1.

[7]? Yun Z，Le Q，Zhu XL. Effects of rosuvastatin and atorvastatin on inflammatory factors and left ventricular remodeling in patients with non-ST segment elevation acute myocardial infarction[J]. 海南醫科大學學報：英文版，2016， 22（13）：65-68.

[8]? Wang D，Li T，Tian Y，et al.Effects of atorvastatin on chronic subdural hematoma： a preliminary report from three medical centers[J].J Neurol Sci，2014，336（1/2）：237-242.

（收稿日期：2019-06-18）