基于醫療保障視角下云南省農村貧困人口精準扶貧分析

【摘 要】近年來國家大力對貧困人口進行精準扶貧，改善居民的生活水平，本文以云南省A農村貧困人口精準扶貧為例，從醫療保障的視角下對云南省農村貧困人口扶貧中遇到的問題進行分析，并提出相應的對策。

【關鍵詞】醫療保障;扶貧;貧困人口

一、引言

黨的十九大指出：“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。”健康扶貧是脫貧攻堅戰中的一場重要戰役，事關貧困人口健康福祉，事關全面建設小康社會全局。醫療保障應兜底貧困人口因病致貧、因病返貧的風險，是健康扶貧的主力之一。據國務院扶貧辦數據顯示，到2015年底，全國建檔立卡貧困戶中，因病致貧與因病返貧貧困戶占到44.1%，患大病的有240萬人，患長期慢性病的有960萬人，“因病致貧、因病返貧”成為我國貧困治理中最大的難題之一。

云南地處我國的西南邊陲、國土面積39.4萬平方千米，94%是山區，6%是壩區，平均海拔2000米左右，地勢起伏較大，各地海拔高度差距懸殊，與緬甸、老撾、越南毗鄰，國境線長達4060公里。云南是我國少數民族最多的省份，其中有八個民族自治州、29個民族自治縣、25個邊境縣、88個貧困縣。2015年1月習總書記在云南考察時強調“要以更加明確的目標、更有力的舉措、更有效的行動，深入實施精準扶貧、精準脫貧，眾志成城努力實現脫貧攻堅目標”。云南省按《中共中央國務院關于打贏脫貧攻堅戰的決定》、《關于實施健康扶貧工程的指導意見》等國家文件精神，于2017年9月出臺了《云南省健康扶貧30條措施》等政策措施，努力使建檔立卡的貧困人口就醫費用負擔大幅減輕，因病致貧、因病返貧問題得到有效解決。

本文以云南省為例，基于醫療保障視角對云南省扶貧工作存在的困難進行分析，并提出相應的對策。

二、云南省農村貧困人口醫療保障現狀分析

1.貧困人口基數較大，醫療保險基金壓力較大

截止2019年3月份云南省750多萬貧困人口建檔立卡，實現基本醫保、大病保險、醫療救助全覆蓋，“基本醫療”得到有效保障，因病致貧返貧減少15.5萬戶、60.7萬人，對全省貧困人口脫貧的貢獻度達23.8%。目前，全省仍有因病致貧返貧10.51萬戶、39.28萬人，需救治人員規模排在全國前列;全省59.5%的因病致貧返貧人口集中的27個深度貧困縣;全省建檔立卡貧困人口住院人次及費用呈現出較快增長態勢，對醫保基金形成了很大的壓力和挑戰。全省醫療保障扶貧在因病致貧返貧、保障資金支出壓力大、深度貧困地區醫保扶貧任務異常艱巨。比如云南省巖頭村貧困人口主要致貧原因有7類，因病致貧28戶113人，因學致貧13戶50人，缺技術152戶621人，缺勞力20戶42人，因殘致貧38戶152人，因災3戶13人，7戶28人因交通條件落后致貧，因病致貧占比超過10%。

2.少數民族地區貧困分布比較廣

山區農業耕種方式落后，交通不暢。由于少數民族地區貧困人口分布廣、貧困發生率高、貧困程度就加深，他們享受社會經濟發展的機會和能力就少。貧困對少數民族地區農戶來說，不僅表現在教育、健康和生活水平等方面的現狀，還著重體現在生態環境的發展差、基礎建設設施薄弱等方面。民族地區貧困人口就集中顯現，其中邊遠少數民族貧困地區深度貧困人口有120.4萬人。

3.農村醫療衛生服務體系薄弱，醫療衛生機構服務供給不足

截止2017年底，我國城市每千人口衛生技術人員為10.87人，而農村僅為4.28人;城市職業醫師3.97人，農村為1.68 人，注冊護士城市5.01人，農村1.62人。城市每千人口醫療衛生機構床位8.75張，而農村僅為4.19張，2018年全國醫療機構床位共有794.03萬張，但鄉鎮醫院的床位129.21萬張，占全國總量的16.3%。與城市相比，農村居民對健康資源的獲得性顯得較差。

云南省地處西南邊疆，農村衛生資源配置機構和服務效率較低，醫療機構及資源嚴重缺乏，醫療設施和廣大的醫護人員難以應對農民的醫療保障需求，醫療條件相對落后。農村基層醫療機構基礎設施薄弱、人才短缺、質量不高，有的村無固定的醫療衛生人員，基本的醫療衛生服務就無法得到保障，無法滿足和解決農村居民的醫療衛生服務需求，更不適應農民群眾日益增長的物質文化對醫療保障的健康需求，從而體現了醫療衛生供需矛盾較為突出。

4.醫療費用的不合理增長部分抵消了醫療保障效應

扶貧政策實施以前，部分貧困人口由于承擔不了大額醫療費用，“大病硬捱、慢病久拖”的現象十分普遍，政策實施后，大都能夠得到有效、及時治療。扶貧政策的實施使貧困人口就醫需求進一步釋放，醫療保障需求不斷提高。由于農村貧困人口總量大，保障水平不斷提高，醫療保險基金顯性支出和隱性支出急劇增加，醫保基金受到前所未有的巨大挑戰。目前，在我國大多數地區，醫保實行的是傳統的按服務項目付費，即根據患者在醫院接受服務所花費的費用按收費單據報銷。因為患者在醫院無法約束醫院的診療行為，在一定程度上容易造成醫方的過度治療，由于醫療機構引入高端診療設備和購進了高價藥品，會刺激患者對自身的診療愿望，則加大了醫療費用。醫療費用的不合理增長會抵消了政府資金投入的效果，還帶來了社會和個人負擔的加重。此外，相對于基礎的醫療服務，高端醫療服務將需要更高的交易成本。貧困人群在獲得高端醫療服務過程中涉及的交通費用、住宿費用、以及消耗的時間成本等均高于普通人群。而醫療之外的交易成本目前尚未納入醫保制度報銷范圍。醫療費用的不合理增長和不菲的醫療交易成本部分抵消了貧困人口的醫療保障效果。

三、完善農村貧困人口醫療保障的建議

1.根據中央精神，認真做好扶貧工作

立足民族大省的省情，牢固樹立“各民族都是一家人，一家人都要過上好日子”的理念，作出了“全面建成小康社會，一個民族都不能少”的莊嚴承諾，扶持少數民族和民族地區加快脫貧發展，傾斜支持“三區三州”深度貧困民族地區發展，實施“十縣百鄉千村萬戶示范創建工程”，開展沿邊三年行動計劃，扶持人口較少民族發展，實施打贏“直過民族”脫貧攻堅戰行動計劃，“直過民族”地區和沿邊地區較大人口規模自然村通硬化路建設，實施人口較少民族和沿邊地區人身意外傷害保險保障等，通過重點施策，精準扶貧，與全省發展差距進一步縮小。

據統計，2018年底云南省少數民族建檔立卡貧困人口83.6萬人，比2017年底154萬人減少70.4萬人，目前少數民族建檔立卡貧困人口約占全省少數民族總人口的5%，占全省貧困人口的46.2%。基諾族、獨龍族2018年已率先實現整族脫貧。民族自治地方農村常住居民人均可支配收入10742元，與全省（10768元）同步實現過萬元。民族自治地方貧困人口由2012年的426萬人下降到2018年的86.5萬人，25個邊境縣貧困人口由2012年的145.6萬人下降到2018年的34.3萬人。

2.提升基層醫療衛生機構服務能力

基層醫療衛生機構在兼具整合性和連續性的醫療衛生服務體系中具有重要的基礎作用。基層醫療衛生機構是初級衛生保健服務的主要提供者，作為居民健康管理和醫療費用的“看門人”發揮重要作用，并為有轉診需求的患者提供顧問及專業意見，是聯系上級醫院與患者溝通的“牽線人”。基層醫生作為基層人才的主要支持部分，基層人才需要高校專業學生的學歷依托。為了滿足基層衛生機構的人才培養需求，關鍵是吸引優秀人才到基層工作，加強對口支援幫扶，提高基層診療技術。通過對基層醫療資源的整合，竭力做好基層醫療資源的配置和人才的引進。積極爭取中央財政對貧困地區住院職業醫師進行規范化的培訓，采取用定向培訓的方式為貧困地區培養和輸送具有專業的衛生技術人才;合理提高貧困地區基層醫療衛生人員的待遇和福利，以優厚的條件和待遇鼓勵優秀醫療衛生技術人才到基層醫療衛生機構從事全科醫療工作，逐步實現和解決基層醫療機構全科醫生緊缺和無執業醫師的問題;建立和完善貧困地區與幫扶地區醫師之間的相互交流、學習機制，通過專業的集中培訓、跟班學習、現場指導等多種方式來提高鄉村醫生的診療技術。

3.構建多元協同治理的醫療保障模式

醫保扶貧涉及人社、衛生、民政等多個政府部門，涉及政府多部門之間的統籌協調。體制的創新源于理念的創新，構建多元協同治理的醫療保障模式，首先要樹立多元主體協同治理的理念。要求供給方在踐行醫保制度多元化治理的同時，正確處理醫療保障扶貧的關系;發揮政府、商業保險機構、社會組織等主體作用，明確政府責任及各部門職能邊界。要明確政府為主導，多部門協同的多元扶貧主體：（1）衛健部門、人社部門、民政部門為主要的扶貧政策制定主體，進行頂層設計。不同政策制定主體應進行良好的協同，做好政策之間的銜接。（2）各級醫療機構、公共衛生機構、醫保機構為扶貧政策執行主體。執行是非常重要的關鍵環節，要加強監督與考核，保證政策落地。（3）藥品生產供應企業、商業保險機構、國際和社會慈善組織等是健康扶貧的補充主體。

其次，應按多元協同共治的實現路徑和應用模式，各部門加強部門協同合作，不斷提高醫療保障治理水平。各個部門在治理過程中平等參與、協同合作達成醫保扶貧的共識，加強政府之間的合作和問責制度，避免政府溝通不當造成的市場失靈，建立健全醫療保障制度和社會公眾參與。要明晰各部門的權責和推動各部門的協同合作，切實做好區域內的醫保扶貧的遠期發展規劃，包括含區域內的醫療衛生和醫療服務的提升計劃，科室建設計劃和醫保扶貧資金，可持續的發展計劃及綜合評估計劃。

4.繼續加大醫保扶貧資金投入

醫療衛生事業的發展是事關廣大人民群眾的切身利益，同時也關系到社會經濟的協調發展。如何提高醫療衛生服務事業的發展，首先必須考慮衛生公平性的問題，因此，加大農村醫療衛生服務的財政支出是首要前提。建立科學合理的籌資機制需要避免盲目的確定籌資標準，并根據農民的實際收入水平和對醫療服務的需求程度設計相應的籌資標準。農村貧困人口醫療保障具有“福利剛性”特征，也不能完全依賴于中央財政補助來維持目前醫療保障水平，可以積極探索利用商業保險公司的融資能力，加強與醫療機構的合作。在有條件的農村地區，逐步擴大商業性的醫療保險，減少對中央財政依賴。目前，在我國的社會醫療供給體制和機制下，要全面實現保證被保障主體獲得必要和及時的醫療服務的保障效果，至少需要四方面的條件：一是醫療服務的有效供給;二是醫藥產品供應充足;三是醫療費用的足額支持;四是醫療服務供給、醫藥產品供應、醫療費用支持的可及性。應繼續加大醫保扶貧資金投入力度，農村扶貧專項基金應規范其使用用途，從而確保扶貧資金的有效使用和發放。加強各級財政投入，更注重各級財政中困難的環節，增加醫療衛生財政資金投入的宏觀效率，在原有的基礎上設立醫療保障扶貧專項資金，促進公平。

5.控制醫療費用不合理增長

目前，“只管買單，不問價錢”的醫保支付模式也是造成了農村貧困人口醫療費用快速增長的一個因素。在醫保制度下，僅僅依靠需方（患者）的投入成本來分擔制度下的范圍內報銷，還是難以有效控制醫療費的持續增長，如果通過改革醫保制度的支付方式來探索供方（醫療機構）的費用控制，那么會激勵提高供方醫療費用的控制和約束行為。隨著我國全民醫保改革的發展，醫療費用的支付與結算、監管與控制機制，成為了基本醫保制度可持續發展的難點與重點的聚焦。切實解決改革創新醫保支付制度，已是勢在必行，更是發揮醫保基礎性作用的關鍵。

基于貧困地區經濟可承受性約束及醫療服務供方誘導的服務需求急劇膨脹的矛盾，對住院的診療服務，可按病種和疾病診斷相關分組付費;對長期、慢性病住院診療服務可按每日床付費;對基層的診療服務，均按人頭付費，努力探索按人頭付費與慢性病管理相結合的原則;對不適合統一付費的復雜病例和門診費用，可根據項目付費;積極探索符合中醫藥衛生服務特點的支付方式。應建立對醫療機構的監督管理機制，防止過度治療。行政部門要加強對診療行為規范監督，細化對建檔立卡貧困戶的醫藥費用審核，密切跟進建檔立卡貧困戶動態管理系統。要嚴格確定診療路徑和治療方案，加強監督復查醫生處方及治療方案和目錄外自費藥品的使用情況，規范醫療機構醫護人員的醫療醫德，防止醫療機構的過度治療等行為，強化醫保對醫療行為的監管，控制醫療費用不合理增長。

四、結論

醫保扶貧是一項系統性的工程，隨著醫改進入深水區，醫藥衛生體制機制問題更加凸顯，更需要醫保、醫療和醫藥三方在整體性、系統性和協調性方面的聯動。目前我國醫療費用控制效果不佳，醫保基金面臨巨大的支付壓力，政府缺乏系統化和整體化的戰略購買設計，將會影響到農村貧困人口醫療保障的效應。未來如何基于價值醫療導向，探索具有中國特色的農村醫療保障之路，助力農村貧困人口盡快脫貧。

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作者簡介：潘興桂，女，云南巧家人，單位：昆明市東川區企業退休人員管理服務站，中級經濟師，研究方向：醫療保障與脫貧。