膝關節置換圍手術期中西醫結合醫護一體化促進快速康復的臨床研究

吳瑋 王天寶 崔俊燕

730050甘肅省中醫院人事處，甘肅蘭州

快速康復是指通過優化處理措施，降低圍術期患者的心理、生理刺激，從而加速康復。隨著醫學技術的發展，全膝關節置換術被廣泛運用于臨床，取得了較好效果，但若護理不當，可引起多種并發癥，不利于康復[1]。隨著醫學模式的改變，臨床治療中，護理工作的比例越來越大，很多科室意識到，醫生和護理人員協同護理能促進臨床治療效果[2]。本研究就探討膝關節置換圍手術期中，中西醫結合醫護一體化促進快速康復的效果。

資料與方法

2016年1月-2018年1月收治行膝關節置換圍手術患者90 例，均為女性，根據不同護理方法分為兩組。對照組45例，年齡60～85 歲，平均(63.92±2.60)歲；病程1～8年，平均(3.30±1.17)年。觀察組45 例，年齡60～87 歲，平均(63.95±2.58)歲；病程1～8年，平均(3.31±1.15)年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：對照組接受圍手術期常規護理。觀察組接受中西醫結合醫護一體化護理：（1）術前護理措施：①健康評估和宣教：全面評估患者的身體狀況和疾病情況，協同其他專科會診以降低其手術風險，根據評估情況采取相應措施，同時對功能鍛煉、焦慮、血栓、疼痛等進行宣教，并講解全膝關節置換術過程、優勢、注意事項等，及時解答疑問，提高治療依從性。②功能鍛煉：行全膝關節置換術患者大多患肢活動功能低下，而術前進行鍛煉，有利于術后康復，因此醫生可協同護士為患者擬定鍛煉方案，指導患者進行術前功能訓練，包括膝關節屈伸活動、直腿抬高、股四頭肌收縮、踝泵運動等。③中醫調理：中醫認為骨性關節炎一般為腎虛血瘀證，因此可給予補腎活血類中藥以水煎服。（2）術中護理措施：①麻醉方式：硬膜外麻醉和全身麻醉是常用的麻醉方法，但均會影響凝血功能和術后下肢深靜脈血栓形成。有研究顯示，椎管內麻醉不僅能降低全膝關節置換術的出血量、疼痛，也能促進術后恢復，很符合本研究中快速康復的觀點，因此建議椎管內麻醉，但實際應用中應遵循個體化，也可聯合應用麻醉方法，降低術后并發癥。②術中鎮痛：使用關節腔周圍注射“雞尾酒”或神經阻滯進行止痛，也可聯合不同作用機制鎮痛藥物進行，促進患者耐受性提高，緩解術后疼痛。③引流管放置：引流量大、出血多為引流管放置的主要原因，可引起切口感染、康復延緩等并發癥，不符合快速康復理念。研究顯示，術中放置引流管，術后夾閉引流管＞4 h，術后1 d 內將其拔除，有利于患者快速康復，且不會引起并發癥。但實際運用中，醫生和護理人員應共同合作，估算引流管放置的時間，計算引流量，評估引流管拔除時間，便于患者及早進行功能鍛煉。⑶術后護理措施：①胃腸道管理：術后評估患者吞咽功能和營養狀況，根據麻醉方式、有無誤吸風險制定對應方案，硬膜外麻醉或腰麻者進入病房后可進飲和流食，全身麻醉者清醒后進食，及早進食降低患者胃腸道不適癥狀，促進胃腸道功能恢復。②疼痛管理：術后每日評估患者疼痛程度，通過分散注意力、心理安慰、音樂療法、更換體位等降低疼痛，可給予消腫止痛膏外敷消腫止痛，也可通過中醫護理鎮痛，耳穴壓籽膝、皮質下、交感穴位，盡可能降低鎮痛藥物的使用，護理人員評估患者疼痛，向醫生報告，追求醫護一體化解決方案。③功能鍛煉：待麻醉消退后即可進行伸膝鍛煉、直腿抬高、踝泵運動，護理人員和醫生共同評估患者全身肌力、疼痛評分、生命體征，制定術后鍛煉方案，強調盡早下地，及早行功能鍛煉，促進膝關節功能快速康復。

觀察指標：對比兩組患者手術前后疼痛程度、膝關節功能、關節活動度(ROM)和并發癥發生率。①疼痛程度：采用疼痛數字評分(NRS)評價，分值為0～10 分；重度疼痛為7～10 分；中度疼痛為4～6分；輕度疼痛為1～3分；無痛為0 分[3]。②膝關節功能：采用膝關節功能評分(HSS)評價，包括屈曲畸形、穩定性、疼痛、功能、肌力，分值為0～100分；差＜59分；可60～69分；良70～84分；優85～100分[4]。

統計學處理：數據選用SPSS 20.0軟件分析；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

表1 兩組患者手術前后NRS和HSS評分對比(±s，分)

表1 兩組患者手術前后NRS和HSS評分對比(±s，分)

評分 時間 觀察組(n=45) 對照組(n=45) t P NRS 術前2 d 4.41±1.39 4.40±1.38 0.034 2 0.486 4術后1周 3.26±1.20 3.87±1.18 2.431 4 0.008 5術后2周 2.57±1.19 3.42±1.84 2.602 1 0.005 4術后8周 2.51±1.19 3.11±1.20 2.381 6 0.009 7術后24周 2.41±0.39 2.89±0.74 3.849 4 0.000 1 HSS 術前2 d 40.24±1.08 40.25±1.10 0.043 5 0.482 7術后1周 78.24±2.68 75.31±2.47 5.392 9 ＜0.000 1術后2周 88.46±3.13 81.54±3.05 10.621 9 ＜0.000 1術后8周 93.16±2.61 87.25±2.55 7.519 1 ＜0.000 1術后24周 93.27±2.47 90.54±2.12 5.626 2 ＜0.000 1

表2 兩組患者手術前后ROM值對比(±s)

表2 兩組患者手術前后ROM值對比(±s)

ROM值 觀察組(n=45) 對照組(n=45) t P術前2 d 47.1±10.5 47.2±10.4 0.045 2 0.482 0術后1周 70.9±6.6 68.2±4.8 2.219 4 0.014 5術后2周 93.2±8.2 75.6±8.4 4.343 1 ＜0.000 1術后8周 107.2±10.4 88.5±10.7 8.406 9 ＜0.000 1術后24周 116.8±8.3 92.5±8.7 13.556 8 ＜0.000 1

表3 兩組患者并發癥發生率對比[n(%)]

結 果

兩組患者手術前后疼痛程度和膝關節功能對比：兩組患者術后1、2、8、24周NRS 和HSS 評分對比，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

兩組患者手術前后關節活動度對比：兩組患者術后1、2、8、24 周ROM 值對比，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

兩組患者并發癥發生率對比：兩組患者并發癥發生率對比，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

討 論

全膝關節置換術后快速康復是指在圍術期采取優化的措施，降低手術帶來的創傷刺激，降低并發癥，促進快速康復。醫護一體化是一種人性化的臨床治療概念，可確保患者在圍術期得到有效的治療和護理，促進術后快速康復[5]。隨著醫學技術的發展，全膝關節置換術越發成熟，同時假體和器械也得到了極大發展，術后并發癥發生率逐年降低，中醫藥在其中的作用越來越大[6]。

本研究中，除術前、術后的關節鍛煉外，還采用中醫的按摩、針灸、濕熱敷等中醫外治方法，配合康復訓練，促進療效提高。結果顯示，觀察組NRS和HSS評分、ROM值、并發癥發生率均優于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。說明膝關節置換圍手術期給予中西醫結合醫護一體化可有效促進患者快速康復，值得臨床推廣。