我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理的信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)研究

■ 鞏俊偉（濱州醫(yī)學(xué)院）

我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理的信息系統(tǒng)的建設(shè)，能夠充分利用信息化技術(shù)，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的改革，通過設(shè)計(jì)完善的信息系統(tǒng)，滿足社會(huì)和群眾和對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)工作的需求。信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)要充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)訪問特點(diǎn)，利用局域網(wǎng)或廣域網(wǎng)建立應(yīng)用軟件，并通過數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的儲(chǔ)存和傳輸，從而減少醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作出現(xiàn)的問題。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)不能單純滿足基本數(shù)據(jù)需求，還要通過系統(tǒng)的分析和收集，提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用時(shí)效，為醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作提供信息化數(shù)據(jù)支撐。

一、建設(shè)我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的必要性

我國醫(yī)療事業(yè)的不斷完善，使我國傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度不能適應(yīng)時(shí)代發(fā)展需求，因此要積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與完善，通過設(shè)計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公共保障服務(wù)體系的健全。目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，越來越多人參與醫(yī)療保險(xiǎn)，使醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作內(nèi)容逐漸增多。面對(duì)信息量巨大的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作模式不能夠勝任，因此醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作急需強(qiáng)大的信息系統(tǒng)支撐，使醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)能順利開展，為群眾提供更加可靠和周到的服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的建設(shè)，能夠利用網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，提升醫(yī)療保險(xiǎn)信息的透明度，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的科學(xué)化和規(guī)范化發(fā)展。通過統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)，能夠發(fā)揮市場的有效監(jiān)管作用，提高醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作效率和水平，加快醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化轉(zhuǎn)型，使醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)在新時(shí)代實(shí)現(xiàn)全新的發(fā)展與進(jìn)步，從而為社會(huì)提供更加合理和專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)現(xiàn)狀

（一）系統(tǒng)建設(shè)較為落后

網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的飛速發(fā)展，為醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作與網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的有機(jī)結(jié)合提供支持，醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的建立推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，使其取得一定的經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)現(xiàn)更加高效和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。但由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)仍處在發(fā)展初期，還存在一些應(yīng)用方面的問題，阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的正常運(yùn)行和健康發(fā)展。主要體現(xiàn)為醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)不夠合理，系統(tǒng)建設(shè)較為落后等問題。隨著人們保險(xiǎn)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所涉及的信息量不斷增多，增加系統(tǒng)管理人員工作量的同時(shí)，為系統(tǒng)設(shè)計(jì)增添一定難度，導(dǎo)致系統(tǒng)在設(shè)計(jì)過程中容易出現(xiàn)缺陷，不能更好地發(fā)揮系統(tǒng)快速獲取信息和傳輸優(yōu)勢。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)建設(shè)較為落后，不能跟隨信息技術(shù)的發(fā)展而更新，傳統(tǒng)分布式結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)容易造成系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的混亂，相關(guān)工作人員在操作系統(tǒng)時(shí)，容易使重要醫(yī)療數(shù)據(jù)丟失，影響醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開展。

（二）系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)安全性較低

醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的安全性決定系統(tǒng)運(yùn)行的效果，就目前醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)現(xiàn)狀來看，還存在管理信息系統(tǒng)安全技術(shù)不完善，系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)安全性較低的問題。由于醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)自身的防御病毒和侵害的功能較弱。大部分系統(tǒng)管理人員將精力投入到維護(hù)系統(tǒng)正常運(yùn)行方面，忽視系統(tǒng)安全性的提升，使系統(tǒng)Web服務(wù)器軟件和數(shù)據(jù)分析軟件的安全性較差，不能在受到威脅時(shí)進(jìn)行自覺防御，使大量醫(yī)療數(shù)據(jù)出現(xiàn)破壞和丟失，且很難進(jìn)行找回和修復(fù)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)和信息的不完整。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)還容易受到內(nèi)部操作人員的安全困擾，部分使用系統(tǒng)進(jìn)行工作的醫(yī)療人員，自身信息化水平不高，在使用信息管理系統(tǒng)進(jìn)行信息傳輸和儲(chǔ)存過程中容易出現(xiàn)操作不當(dāng)?shù)膯栴}，為網(wǎng)絡(luò)病毒和木馬的入侵提供途徑，一定程度上危害信息管理系統(tǒng)的安全，阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

三、我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理的信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)

（一）信息系統(tǒng)應(yīng)用軟件設(shè)計(jì)

我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)，需要利用網(wǎng)絡(luò)信息化技術(shù)，建立醫(yī)保中心與醫(yī)院之間的局域網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)二者的數(shù)據(jù)共享和聯(lián)系。設(shè)計(jì)人員要充分分析醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行應(yīng)用軟件系統(tǒng)的開發(fā)工作，保障應(yīng)用軟件系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。由于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)涉及的部門和范圍較廣，因此可將應(yīng)用軟件設(shè)計(jì)細(xì)化的具體模塊，可以分為醫(yī)療保險(xiǎn)人員管理、個(gè)人賬戶查詢、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、系統(tǒng)管理等幾大模塊，并保證醫(yī)院與保險(xiǎn)公司之間的同步傳輸，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的互聯(lián)。應(yīng)用軟件的設(shè)計(jì)要在醫(yī)保中心和醫(yī)院分別建立不同的服務(wù)器，實(shí)現(xiàn)既要不同系統(tǒng)的分散，又要內(nèi)部互相聯(lián)系，保障病人在進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)時(shí)，保險(xiǎn)中心能夠接收到參保人員的實(shí)時(shí)信息，從而實(shí)現(xiàn)及時(shí)的資金核算。另外設(shè)計(jì)開發(fā)人員還要重視應(yīng)用軟件系統(tǒng)的安全性，防止因?yàn)榇疟P損壞或人工破壞導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。同時(shí)還要重視系統(tǒng)的可靠性，利用Oracle系統(tǒng)建立安全模型，保障應(yīng)用系統(tǒng)的安全性，維護(hù)參保人員的信息隱私和安全。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的建設(shè)，主要是為參保人員提供及時(shí)快速的數(shù)據(jù)訪問，利用Oracle數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，建設(shè)具有檢索、儲(chǔ)存、編輯的數(shù)據(jù)管理平臺(tái)，保障數(shù)據(jù)能夠同時(shí)被多個(gè)用戶查詢和使用，從而保障數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)設(shè)計(jì)的共享功能。由于醫(yī)療保險(xiǎn)工作涉及到多個(gè)部門的數(shù)據(jù)訪問，最為主要的使實(shí)現(xiàn)醫(yī)保中心與醫(yī)院間的數(shù)據(jù)交換，醫(yī)保中心利用信息系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)保人員的信息錄入，醫(yī)院用過數(shù)據(jù)庫獲取相關(guān)信息，并根據(jù)醫(yī)保中心提供的收費(fèi)清單建立相關(guān)的數(shù)據(jù)對(duì)照信息，便于雙方進(jìn)行數(shù)據(jù)的共享與交換。除此之外還要保障數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的數(shù)據(jù)一致性，確保保險(xiǎn)中心與醫(yī)院信息的一致性，并通過數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)查詢減少信息核對(duì)方面的差異，使醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)能夠順利進(jìn)行，從而發(fā)揮出醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的作用。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)管理監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)計(jì)

我國醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的信息系統(tǒng)具有復(fù)雜性，具有范圍廣工作內(nèi)容多的工作特點(diǎn)，主要體現(xiàn)在參與醫(yī)療保險(xiǎn)種類和參保項(xiàng)目復(fù)雜，要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的合理化運(yùn)行，必須重視醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管系統(tǒng)的作用。在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)，要將監(jiān)管功能項(xiàng)目融入到醫(yī)院信息系統(tǒng)中，設(shè)置專門的醫(yī)生監(jiān)管模塊，對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管與調(diào)整，在醫(yī)生為患者提供處方或治療建議時(shí)，監(jiān)控系統(tǒng)能夠充分發(fā)揮警示作用，保障患者清晰醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)的治療方案。同時(shí)系統(tǒng)還能夠?yàn)榛颊咛峁┫硎茚t(yī)療保險(xiǎn)的范圍，使患者能夠通過正規(guī)的程序進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的申報(bào)。除此之外，監(jiān)控體統(tǒng)還能在最終保險(xiǎn)報(bào)銷環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督和管理，防止出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理占用，從而減少醫(yī)療保險(xiǎn)事故和問題的發(fā)生。

四、結(jié)語

綜上所述，我國醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展為群眾提供醫(yī)療保障，為了進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)，需要完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理的信息系統(tǒng)的建設(shè)。通過建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)加快醫(yī)療保險(xiǎn)資金的傳輸與結(jié)算，為患者提供更加科學(xué)性和規(guī)范性的醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)。制定信息管理系統(tǒng)安全體系，避免出現(xiàn)因?yàn)楣ぷ魅藛T操作不當(dāng)而造成失誤的問題，同時(shí)監(jiān)督系統(tǒng)運(yùn)行的情況，保障醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開展，進(jìn)一步提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的工作效率和質(zhì)量，為更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的現(xiàn)代化發(fā)展目標(biāo)提供助力。